“ตรวจสุขภาพทั้งตัวอย่างไรไม่มั่วนิ่ม”

“ตรวจสุขภาพทั้งตัวอย่างไรไม่มั่วนิ่ม”

กรณีผู้ป่วยขอตรวจคัดกรองโรคมะเร็ง จะ Reassure อย่างไร

อ.พญ.ฉัฐญาณ์ วงศ์รัฐนันท์

 

ท่ามกลางกระแสแห่งความตื่นตัวด้านสุขภาพ หรือเกือบจะเรียกได้ว่า “ความตื่นกลัว” ประชาชนทั่วไปมีความรู้เกี่ยวกับโรคมากขึ้นผ่านสื่อต่าง ๆ แต่ประเด็นเกี่ยวกับสุขภาพที่สื่อสนใจและถ่ายทอดมักจะเกี่ยวกับโรคที่ร้ายแรง ทุกข์ทรมาน และรักษาไม่หาย ทำให้ประชาชนส่วนหนึ่งรีบพบแพทย์เมื่อมีอาการผิดปกติแม้เพียงเล็กน้อย โดยเฉพาะอาการเจ็บป่วยที่มักจะทำให้ผู้ป่วยนึกถึงโรคร้ายแรงต่าง ๆ เช่น อาการปวดหลังกับโรคไต อาการชากับโรคอัมพฤกษ์อัมพาต และอาการใดก็ตามที่เป็นมานานแล้วยังไม่หาย มักจะทำให้เกิดความสงสัยว่าเป็นโรคมะเร็ง ในขณะที่ประชาชนอีกส่วนหนึ่งไม่รอให้เกิดอาการ แต่จะป้องกันไว้ก่อนด้วยการพบแพทย์เพื่อขอตรวจสุขภาพ โดยเฉพาะเมื่อมีคนใกล้ชิด เช่น ญาติหรือเพื่อนบ้านเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรงต่าง ๆ[1]

เมื่อพบผู้ป่วยที่ขอตรวจสุขภาพ แพทย์ทั่วไปมักนึกถึงการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (investigation) เป็นอันดับแรก และใช้เวลาซักประวัติตรวจร่างกายเพียงเล็กน้อย เพราะผู้ป่วยไม่มีอาการนำ (chief complaint) ตามหลักการที่เรียนมา สิ่งที่ผู้ป่วยจะได้รับกลับไป มักจะเป็นเพียงผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการซึ่งอาจจะปกติหรือผิดปกติ หรืออาจจะไม่เกี่ยวกับสิ่งที่ทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์เลย ทั้งที่การตรวจสุขภาพควรจะให้ประโยชน์ต่อผู้ป่วยมากกว่านั้น ประการแรก คือควรจะเป็นโอกาสที่ได้ให้บริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (clinical preventive service) เช่น การให้คำปรึกษาเรื่องเลิกสูบบุหรี่ และวัคซีนป้องกันโรคต่าง ๆ ซึ่งมีหลักฐานอ้างอิงชัดเจนว่าลดอัตราการตายและเจ็บป่วยได้ ประการที่สอง ควรจะทำให้เกิดความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างผู้ให้และผู้รับบริการ คือแพทย์และผู้ป่วย (patient-provider/ doctor-patient relationship) และประการสุดท้าย คือควรช่วยคลายความกังวลของผู้ป่วย[2, 3]และผู้ป่วยจะได้ผลลัพธ์ที่ดีต่อสุขภาพ (health outcome) อันเกิดจากบริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่ได้รับ ไม่ใช่การส่งตรวจต่าง ๆ ซึ่งนอกจากจะไม่เกิดประโยชน์แล้วยังทำให้เกิดโทษ เช่น ผู้ป่วยเกิดความกังวลมากขึ้น และต้องเสียค่าตรวจโดยไม่จำเป็น[4]

การตรวจสุขภาพแบบแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวแตกต่างจากแพทย์เฉพาะทางด้านอื่น เพราะ แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวจะให้ความสำคัญกับความเจ็บป่วย (illness) พอๆกับโรค (disease)[1]และดูแลผู้ป่วยเป็น “บุคคล” หนึ่งที่มีครอบครัว มีอาชีพการงาน และมีสังคม ไม่ใช่เป็นเพียง “โรค” หรือระบบอวัยวะที่ทำงานผิดปกติ

เมื่อแพทย์ซักถามจนเข้าใจถึงความเจ็บป่วยของผู้ป่วย ซึ่งประกอบด้วย ความคิด (idea) อารมณ์และความรู้สึก (feeling) ความคาดหวัง (expectation) และสมรรถภาพ (function) [1]และการวินิจฉัยเป็นโรคที่ไม่ร้ายแรง เช่น ผู้ป่วยชายอายุ 30 ปีมาขอตรวจสุขภาพ มีปวดท้องบริเวณลิ้นปี่เล็กน้อยเป็นๆหายๆ ไม่มีอาการอื่น ไม่มีประวัติครอบครัว กลัวเป็นโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่เพราะมีเพื่อนที่ทำงานเป็น ต้องการส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ การวินิจฉัยโรคคือ โรคกระเพาะอาหาร (dyspepsia) แพทย์บางท่านอาจจะสงสัยว่าเพราะเหตุใดเวลาที่แจ้งการวินิจฉัยโรคแล้ว ผู้ป่วยบางรายยังไม่มั่นใจ ยังกังวลว่าจะเป็นโรคมะเร็ง และยังต้องการจะส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่อยู่เช่นเดิม นั่นคือไม่สามารถทำให้ผู้ป่วยมั่นใจ (reassure) ได้ ทั้งที่เข้าใจผู้ป่วยแบบองค์รวม (holistic) แล้ว

การทำให้ผู้ป่วยมั่นใจ (reassurance) ว่าผู้ป่วยไม่ได้เป็นโรคมะเร็งนั้น แพทย์ต้องมีทั้งศาสตร์และศิลป์ คือ “รู้ว่าผู้ป่วยรายนี้ไม่น่าจะป่วยด้วยโรคมะเร็งเพราะอะไร มั่นใจ และสามารถสื่อสารให้ผู้ป่วยเข้าใจเหตุผลนั้นได้” ผู้เขียนขออธิบายหลักการด้วยการใช้แบบแผนความเชื่อด้านสุขภาพ (Health Belief Model) [5]ก่อนและจะยกตัวอย่างผู้ป่วยไปพร้อมกับอธิบายวิธีการ

 

ภาพที่ 1 องค์ประกอบพื้นฐานของแบบแผนความเชื่อด้านสุขภาพ (Basic Elements of the Health Belief Model) [5]

 

มีการนำแบบแผนความเชื่อด้านสุขภาพมาใช้ในการอธิบายพฤติกรรมการดูแลตนเองของผู้ป่วยเกี่ยวกับการคัดกรองโรคมะเร็งทั้งในประเทศ[6]และต่างประเทศ[7-9]ส่วนใหญ่มักจะหามาตรการเพื่อส่งเสริมให้ผู้ป่วยเข้ารับการคัดกรองโรคมะเร็งต่าง ๆ ในขณะเดียวกัน เราสามารถจะทำความเข้าใจเหตุผลการมาขอคัดกรองโรคมะเร็งที่ไม่จำเป็นโดยใช้แบบแผนเดียวกันนี้

ก่อนที่ผู้ป่วยจะมาพบแพทย์ในห้องตรวจ จะต้องผ่านการรับรู้ของแต่ละบุคคล (individual perception) มาก่อนแล้วว่าตนเองมีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคนี้ได้ (perceived susceptibility) และโรคมะเร็งก็เป็นโรคที่สังคมรับรู้ว่ารุนแรงและรักษาไม่หาย (perceived seriousness or severity of disease) ผู้ป่วยจึงมาพบแพทย์โดยที่คิดว่าถ้าได้ตรวจคัดกรองแต่เนิ่น ๆจะมีผลดีคือหายขาดได้ (perceived benefits of preventive action) จึงมาขอตรวจคัดกรองมะเร็งแม้จะต้องลางาน หรือเดินทางเป็นร้อยกิโลเมตร ฯลฯ (perceived barriers to preventive action) ดังนั้นวิธีการทำให้ผู้ป่วยมั่นใจว่าไม่จำเป็นต้องตรวจคัดกรองก็เหมือนกับทำให้เราเองคือแพทย์มั่นใจว่าผู้ป่วยรายนี้ไม่น่าจะเป็นโรคมะเร็ง สรุปเป็นขั้นตอนได้ดังนี้

 

1. ปรับกรอบความคิดให้ผู้ป่วยเข้าใจความเสี่ยงของตนเองให้ตรงกับความเป็นจริง

ในขั้นตอนนี้แพทย์ต้องมีความรู้และมั่นใจเกี่ยวกับระบาดวิทยาของโรค เช่น อุบัติการณ์และความชุกในประเทศไทย ปัจจัยเสี่ยงของโรค ซึ่งก็คือ อายุ 50 ปีขึ้นไป มีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ เป็นต้น และมีความรู้เกี่ยวกับอาการและอาการแสดงทางคลินิกของโรค เช่น ถ่ายอุจจาระเป็นมูกเลือด หรือท้องผูกสลับท้องเสีย ตรวจร่างกายจะพบอะไรบ้าง ซึ่งควรจะให้ข้อมูลนี้เมื่อทราบความคิด (idea) ของผู้ป่วยและได้แสดงความเข้าใจ (empathy) ในความทุกข์ของผู้ป่วยแล้ว แต่ไม่จำเป็นต้องรอสรุปในตอนสุดท้าย สามารถทยอยบอกผู้ป่วยไประหว่างที่ซักประวัติ และตรวจร่างกายได้ การที่แพทย์อธิบายรายละเอียดของอาการและอาการแสดงที่พบว่าเหมือนหรือไม่เหมือนโรคนั้นอย่างไร จะทำให้ผู้ป่วยเห็นภาพเป็นรูปธรรมมากขึ้น ไม่ใช่แค่สรุปด้วยคำว่า “ปกติ” เพียงคำเดียว ผู้ป่วยบางรายเมื่อทราบข้อมูลนี้ก็จะรู้สึกสบายใจขึ้นจนแพทย์สังเกตจากสีหน้าผู้ป่วยได้ ดังกรณีตัวอย่าง ผู้ป่วยรายนี้ไม่น่าจะเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่เพราะอายุน้อย ไม่มีประวัติครอบครัว และไม่มีความผิดปกติของการถ่ายอุจจาระ

 

     2. ให้ข้อมูลเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจผลดีที่ได้จากการคัดกรองให้ตรงกับความเป็นจริง

การคัดกรองโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ด้วยการตรวจเลือดในอุจจาระ (fecal occult blood) และการส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ มีหลักฐานอ้างอิงว่าช่วยลดอัตราการตายจากโรคได้ [10, 11]แต่เป็นการศึกษาในผู้ป่วยอายุ 45 ปีขึ้นไป และไม่ได้รับประกันว่าจะทำให้หายขาดจากโรคดังที่ผู้ป่วยส่วนใหญ่เข้าใจ และสำหรับผู้ป่วยไทยมีคำแนะนำว่าให้เริ่มคัดกรองเมื่ออายุ 40 ปีขึ้นไป[12]ดังนั้นการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งลำไส้ในผู้ป่วยรายนี้จึงไม่มีหลักฐานอ้างอิงว่าจะได้ประโยชน์ใด

 

      3. ชี้แจงให้ผู้ป่วยเข้าใจผลเสียจากการคัดกรองให้ตรงกับความเป็นจริง

การตรวจคัดกรองเป็นการตรวจที่มีความไวสูง (sensitivity) ย่อมมีผลบวกเทียมซึ่งทำให้ต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติมและผู้ป่วยอาจได้รับผลเสียจากการตรวจเพิ่มเติมนั้น เช่น การตรวจเลือดในอุจจาระ ซึ่งอาจจะเกิดปฏิกิริยากับภาวะเลือดออกที่ไม่ใช่มะเร็ง และอาหารบางชนิด ทำให้ผู้ป่วยต้องได้รับการตรวจโดยการส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ ซึ่งเป็นที่ทราบกันดีว่าการทำหัตถการทุกครั้งย่อมต้องมีความเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซ้อน แต่ถ้าไม่มีสถิติผู้ป่วยก็อาจจะไม่เข้าใจความเสี่ยงดังกล่าวว่ามากน้อยเพียงใด โครงการคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่แห่งชาติของประเทศอังกฤษได้ให้ข้อมูลสำหรับผู้ป่วยที่ตรวจอุจจาระผิดปกติแล้วต้องส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่แบบง่ายๆ ว่าอาจจะพบผู้ป่วยมีเลือดออกมากจากการตัดชิ้นเนื้อได้ 1 คนจากผู้ป่วยที่ส่องกล้องทั้งหมด 150 คน เกิดลำไส้ทะลุ 1 คนจาก 1,500 คน และอาจเสียชีวิตได้ 1 คนจาก 10,000 คน (www.cancerscreening.nhs.uk) ซึ่งผู้ป่วยจะสามารถตัดสินใจเลือกตรวจหรือไม่ตรวจได้โดยมีข้อมูลให้พิจารณามากขึ้น

ขั้นตอนการทำให้ผู้ป่วยมั่นใจที่ผู้เขียนได้นำเสนอนี้มักจะใช้ได้ผลในผู้ป่วยทั่วไป มีข้อยกเว้นในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางจิตต่าง ๆ หรือผู้ป่วยที่ได้รับคำแนะนำจากแพทย์ท่านอื่นว่าให้มาคัดกรองโรคมะเร็ง หรือผู้ป่วยเคยได้รับการคัดกรองมะเร็งเหล่านั้นมาก่อน

วิธีการนี้เป็นเพียงส่วนหนึ่งที่จะช่วยให้การสื่อสารประสบความสำเร็จ และการสื่อสารเป็นทักษะที่สามารถฝึกให้ชำนาญและปรับใช้ให้เหมาะสมกับตนเองได้ นอกจากนี้ ยังมีปัจจัยอื่น ๆเกี่ยวข้องด้วย ได้แก่ ความปรารถนาดีจากใจจริงของแพทย์ ความสัมพันธ์อันดีระหว่างแพทย์และผู้ป่วย บริบทของสถานที่ที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ ฯลฯ ซึ่งเมื่อผู้อ่านสามารถทำให้ผู้ป่วยมั่นใจได้แล้ว ท่านก็จะเป็น “แพทย์คนสุดท้าย” ที่ช่วยบรรเทาความทุกข์จากความเจ็บป่วยได้ โดยผู้ป่วยไม่ต้องไปเสาะหาจากแพทย์คนต่อ ๆ ไป

 

 

เอกสารอ้างอิง

1. สายพิณ หัตถีรัตน์, คู่มือหมอครอบครัวฉบับสมบูรณ์. 3 ed2551, กรุงเทพมหานคร: สำนักพิมพ์หมอชาวบ้าน. 348.
2. Boulware, L.E., et al., Systematic review: the value of the periodic health evaluation. Annals of internal medicine, 2007. 146(4): p. 289-300.
3. Mehrotra, A., A.M. Zaslavsky, and J.Z. Ayanian, Preventive health examinations and preventive gynecological examinations in the United States, in Archives of internal medicine2007. p. 1876-8
4. Merenstein, D., G.L. Daumit, and N.R. Powe, Use and costs of nonrecommended tests during routine preventive health exams. American journal of preventive medicine, 2006. 30(6): p. 521-7.
5. Janz, N.K. and M.H. Becker, The Health Belief Model: a decade later. Health education quarterly, 1984. 11(1): p. 1-47.
6. Srihamee, J., Reon Somana, Somjit Supannatas, The Effect of a Health Belief Model and Social Support from Husbands on Breast Cancer Prevention and Control among Women Age 35-55 Years Old at Tumbon Jungharn, Amphur Jungharn, Roi-et Province. J Sci Technol MSU, 2010. 29(3): p. 243-248.
7. Beydoun, H.A. and M.A. Beydoun, Predictors of colorectal cancer screening behaviors among average-risk older adults in the United States. Cancer causes & control : CCC, 2008. 19(4): p. 339-59.
8. Gillam, S.J., Understanding the uptake of cervical cancer screening: the contribution of the health belief model. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners, 1991. 41(353): p. 510-3.
9. Lostao, L., Thomas E. Joiner, Jeremy W. Pettit, Paloma Chorot, Bonifacio Sandin, Health beliefs and illness attitudes as predictors of breast cancer screening attendance. European Journal of Public Health, 2001. 11(3): p. 274-27
10. Hewitson P, G.P., Irwig L, Towler B, Watson E Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult (Review). The Cochrane Library, 2011.
11. Screening for colorectal cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Annals of internal medicine, 2008. 149(9): p. 627-37.
12. สุรจิต สุนทรธรรม, การตรวจและการสร้างเสริมสุขภาพในประเทศไทย2543, กรุงเทพมหานคร: สำนักพิมพ์หมอชาวบ้าน. 451.