Delirium and Agitation in Terminally ill patient
อาการสับสนกระวนกระวายในผู้ป่วยระยะสุดท้าย เป็นอาการที่พบได้บ่อยและเป็นภาวะที่ทำให้ญาติตระหนกตกใจได้มาก แต่กลับเป็นอาการที่แพทย์มักละเลยในการวินิจฉัยอย่างละเอียด โดยเฉพาะหากเกิดอาการนี้ในผู้ป่วยสูงอายุหรือผู้ป่วยระยะสุดท้าย ซึ่งแพทย์มักจะวินิจฉัยแบบเหมารวมว่าเป็น ภาวะสับสน(Confusion) หรือ ภาวะหลงลืมของคนชรา (Senility change) หรือ ภาวะสับสนกระวนกระวายก่อนตาย (Terminal delirium) ทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับการดูแลรักษาหรือช่วยเหลืออย่างถูกต้อง
การรักษาภาวะนี้เพื่อลดอาการสับสนวุ่นวายจะช่วยทำให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายตัวขึ้น และจากไปตามธรรมชาติอย่างสงบ ทั้งยังช่วยให้ญาติคลายความวิตกกังวล ความรู้สึกผิดและความตระหนกที่เห็นผู้ป่วยตายอย่างกระสับกระส่ายไปต่อหน้าต่อตา แพทย์จึงควรตระหนักว่า แม้อาการสับสนนี้จะเกิดในผู้ป่วยที่เป็นโรคที่หมดหวัง แต่ก็ยังมีความหวังที่จะช่วยเหลือให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตดีขึ้นได้ในวาระสุดท้ายของชีวิต สิ่งที่สำคัญคือจากการศึกษาพบว่าประมาณ 50% ของอาการนี้เกิดจากสาเหตุที่แก้ไขได้ และหากไม่แก้ไขจะทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมานและอาจถึงแก่ความตายก่อนเวลาอันควร
Terminal delirium and agitation
ภาวะ delirium คือ ภาวะที่สมองทำงานบกพร่องกระทันหันทำให้เกิดอาการสับสน กระวนกระวาย และระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ความคิด ความจำและสมาธิเสียไป รวมทั้งก่อให้เกิดอาการทางพฤติกรรมต่างๆตามมา เช่น วุ่นวาย นอนไม่หลับ ซึมเศร้า วิตกกังวล
อาการของ delirium อาจแสดงอาการได้ 2 แบบ คือ แบบกระวนกระวาย กับ แบบสงบเสงี่ยม แยกตัว ซึ่งแบบแรกจะเป็นที่สังเกตและวินิจฉัยได้ง่ายกว่า โดยเฉพาะญาติหรือผู้ดูแลจะบอกแก่ทีมผู้ดูแลทันทีที่ผู้ป่วยเริ่มมีอาการ ในขณะที่แบบที่สองอาจวินิจฉัยจากญาติหรือครอบครัวได้ยาก และจำเป็นต้องแยกจากภาวะซึมเศร้า(Depression) หรือ ภาวะหลงลืม(Dementia)
ส่วนภาวะ Terminal delirium คืออาการสับสน ความรู้สึกตัวเปลี่ยนไป อันเนื่องมาจากอวัยวะต่างๆเริ่มหยุดทำงานเมื่อเข้าสู่ช่วงสุดท้ายของชีวิต
การประเมินภาวะDeliriumทำได้อย่างไร?
เครื่องมือที่ใช้วินิจฉัยอย่างง่าย (The Confusion Assessment Method : CAM) ใช้เกณฑ์ 4 ข้อดังนี้
-
Acute onset and Fluctuating course
-
Inattention
-
Disorganized thinking
-
Altered lelvel of consciousness
โดยต้องมีอาการสำคัญทั้งข้อ 1 และ 2 บวกกับอาการในข้อ 3 หรือ 4 ก็ได้ ซึ่งแพทย์หรือพยาบาลต้องเข้าไปประเมินอาการทั้งสี่ข้อด้วยตนเองในระหว่างการพูดคุยกับผู้ป่วย ไม่ใช่การไปซักถามให้ผู้ป่วยหรือญาติตอบเป็นข้อๆเหมือนแบบสำรวจทั่วไป นอกจากเครื่องมือนี้ก็ยังมีเครื่องมือวัดความรุนแรงของอาการอีกหลายชนิด แต่อาจไม่สะดวกใช้ในเวชปฏิบัติ ส่วนแบบทดสอบ Thai MMSE ก็เป็นเครื่องมือที่สามารถนำมาใช้ได้เช่นกัน แต่จะเน้นการวัดความจำและสมาธิของผู้ป่วยเมื่อเทียบกับคนที่มีอายุและการศึกษาระดับเดียวกัน
สาเหตุที่พบบ่อยของภาวะ Delirium และสามารถแก้ไขได้มีอะไรบ้าง?
โดยทั่วไป delirium เกิดจากหลายปัจจัย ทั้งที่เป็นปัจจัยจากร่างกาย และปัจจัยจากสิ่งแวดล้อม หัวใจสำคัญในการดูแลอาการนี้ คือ ค้นหาสาเหตุที่แก้ไขได้อย่างเร่งด่วนก่อน ซึ่งได้แก่
- โรคในกะโหลกศีรษะ(Intracranial disease) ซึ่งได้แก่ Primary and metastasis brain tumor, leptomeningial metastasis, post-ictal phase, Stroke, Increased intracranial pressure
- ยา ซึ่งแบ่งเป็นยา 2 จำพวก คือ ยาที่ออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท เช่น Opioids, benzodiazepines, Tricyclics, Anticholinergics, SSRI, Neuroleptics, Antihistamines และยาอื่นๆ เช่น Steroid, H2 blockers, Ciprofloxacin
- Organ failure เช่น ระบบหัวใจ ระบบการหายใจ ตับ ไต
- ภาวะติดเชื้อในร่างกาย เช่น Pneumonia, Urinary tract infection แล้วติดเชื้อในกระแสเลือดตามมา
- Urinary retention or Severe constipation
- โรคระบบเลือด ที่พบบ่อยได้แก่ ภาวะซีดและ DIC
- อาการอยากยา จาก ยาที่ออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท ที่พบบ่อยคือ กลุ่ม benzodiazepines หรือ อาการจากขาดสุรา
- ระบบเมตะบอลิก ที่พบบ่อยได้แก่ ภาวะขาดน้ำ แคลเซียมในเลือดสูง โซเดียมในเลือดต่ำ แมกนีเซียมในเลือดต่ำ น้ำตาลต่ำ
- ปวดจากส่วนใดก็ได้ของร่างกาย แต่มักเป็นปวดเรื้อรังที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยและรักษาแต่เนิ่นๆ ทำให้ผู้ป่วยทนทุกข์ทรมานอยู่นานก่อนเกิดอาการสับสนนอกจากนั้นภาวะซึมเศร้าเองยังสามารถทำให้เกิดอาการสับสนได้และเกิดแยกต่างหากจากอาการนี้ก็ได้
แนวทางการดูแลรักษาอาการสับสนในวาระสุดท้าย ได้แก่
-
ค้นหาสาเหตุที่เป็นไปได้
ประเมินผลกระทบของอาการนี้ต่อคุณภาพชีวิตผู้ป่วยโดยรวม
รวบรวมปัญหาสุขภาพทั้งหมดของผู้ป่วยและจัดลำดับความสำคัญว่าอาการสับสนนี้ควรได้รับการแก้ไขเป็นอันดับแรกๆหรือไม่
พิจารณาผลดีผลเสียที่จะเกิดจากการแก้ไขสาเหตุของ delirium เพราะอาจแก้ไขภาวะที่ผู้ป่วยไม่รับรู้ความทรมานให้กลับมารับรู้ความทรมานอื่นอีก จึงควรชั่งน้ำหนักข้อดีข้อเสียและเลือกวิธีที่เหมาะสม เช่น อาจจะไม่แก้สาเหตุที่เกิด deliriumโดยตรง แต่ให้ยารักษาอาการให้สงบลงแทน
พูดคุยกับผู้ป่วยในยามที่รู้สึกตัวดีและพูดคุยกับญาติ เพื่อเตรียมตัวสำหรับอนาคตที่ผู้ป่วยอาจจะไม่รู้สึกตัวอีก ว่าผู้ป่วยต้องการให้ทีมดูแลอย่างไร เมื่อผู้ป่วยป่วยหนักจนไม่สามารถตัดสินใจด้วยตัวเองได้
การดูแลรักษาแบบไม่ใช้ยา (Non-Pharmacological Interventions)
- จัดสภาพแวดล้อมของผู้ป่วยให้ปลอดภัยและไม่มืดจนเกินไป
- มีเสียงดนตรี หรือเสียงสวดมนต์ หรือเงียบสงบ แล้วแต่ลักษณะที่ผู้ป่วยชอบ
- จัดให้มี นาฬิกา ปฏิทิน หรือสิ่งที่ผู้ป่วยคุ้นเคยอยู่รอบๆห้อง
- ไม่ผูกมัดผู้ป่วยติดเตียง
- ถ้าผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการตกเตียงสูง เช่น นอนดิ้นมาก สับสนวุ่นวายมาก อาจพิจารณาให้นอนบนฟูกที่ไม่สูงเกินไป หรือ ปูเสื่อแทน
การดูแลรักษาแบบใช้ยา (Pharmacological Interventions)
- ยาหลักๆที่ใช้ควบคุมอาการ คือ Antipsychotics กลุ่ม Neuroleptic drugs และยาที่อาจใช้เสริม คือ Anxiolytics drugs โดยเฉพาะกลุ่ม Benzodiazepines (อย่างไรก็ตามการเลือกใช้ยากลุ่มBenzodiazipines ควรใช้ด้วยความระมัดระวังเพราะอาจจะทำให้deliriumเป็นมากขึ้นได้)
- ยาที่แนะนำใช้เป็นตัวแรกได้แก่ Haloperidol 0.5-1 mg SC/PO ทุก 4-6 ชั่วโมง อาจพิจารณาให้เป็นprn dose ทุก 1 ชั่วโมงร่วมด้วย ถ้าผู้ป่วยยังมีอาการสับสนวุ่นวายมาก ผลข้างเคียงที่พบบ่อยได้แก่ Extrapyramidal tract signs
- หากผู้ป่วยยังสามารถกินยาทางปากได้แต่มีอาการวุ่นวายมาก และต้องการให้ผู้ป่วยหลับได้ดีขึ้น อาจพิจารณาใช้ยากลุ่ม Atypical Neuroleptics ที่มีฤทธิ์ง่วงมาก แต่ผลข้างเคียงอื่นๆน้อยกว่า Haloperidol ขนาดที่เริ่มใหคือ้ Quetiapine(Seroquel) 25 mg PO หรือ Olanzapine 2.5-10 mg PO od แล้วปรับขนาดขึ้นไปจนกระทั่งสามารถควบคุมอาการของผู้ป่วยได้ ยากลุ่มนี้อาจจะเหมาะในการรักษาผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวเป็นโรค Parkinson เนื่องจาก Haloperidol อาจทำให้อาการของโรคParkinsonแย่ลง อย่างไรก็ตามผู้ป่วยระยะนี้มักจะไม่ค่อยรู้ตัว ทำให้กลืนยาได้ยาก สำหรับผู้ป่วยที่กลืนยาได้ลำบากและจำเป็นต้องใช้ยากลุ่มนี้อาจจะพิจารณาให้ Olanzapine ทางSublingualแทนPOก็ได้
- ไม่ควรใช้ยากลุ่ม benzodiazepines เป็นยาตัวแรก เนื่องจากจะทำให้อาการ agitation แย่ลงได้ แต่อาจพิจารณาให้เพิ่มเติมจากยากลุ่ม Neuroleptic หากให้ยากลุ่มNeurolepticจนถึงขนาดสูงสุดแล้วยังไม่สามารถควบคุมอาการได้ ทั้งนี้อาจเลือกใช้เป็น lorazepam 0.5-2 mg PO/SC/SL prn ทุก 4 ชั่วโมง เพราะเป็นยาที่ออกฤทธิ์เร็วและสั้นกว่า Diazepam
- การให้ยาเข้าทางใต้ผิวหนัง มีประโยชน์มากในผู้ป่วยระยะสุดท้าย เพราะมักจะพบว่ามีมีปัญหาแทงเส้นลำบาก จึงไม่สามารถให้ยาทางเส้นเลือดได้ และส่วนใหญ่กลืนไม่ได้ จึงกินยาทางปากไม่ได้เช่นกัน ส่วนการให้ยาฉีดเข้ากล้ามไม่ค่อยเป็นที่นิยมเนื่องจากเจ็บ และออกฤทธิ์อยู่ในร่างกายนาน ซึ่งอาจเป็นพิษจนก่อให้เกิดอาการสับสนจากฤทธิ์ยาเสียเอง วิธีการให้ยาสามารถให้ทางเดียวกับการให้สารน้ำใต้ผิวหนังซึ่งสามารถอ่านต่อได้ที่นี่
- หากให้การรักษาโดยการให้ยาในขั้นต้นทั้งหมดแล้วยังไม่สามารถควบคุมอาการของผู้ป่วยได้ อาจจะจำเป็นต้องพิจารณาเรื่องการทำ Palliative sedation
บทสรุป
อาการสับสนวุ่นวายในผู้ป่วยระยะสุดท้ายพบได้บ่อยแต่เป็นอาการที่แพทย์สามารถดูแลได้ โดยสามารถให้การรักษาทั้งแบบจำเพาะและแบบทั่วไป ถึงแม้ว่าผู้ป่วยจะป่วยเป็นระยะสุดท้ายและอวัยวะหลายๆระบบเริ่มชะลอการทำงานลง เป็นเหตุให้ทีมผู้ดูแลหาสาเหตุที่จำเพาะของภาวะ Delirium ได้ยากขึ้นก็ตาม แต่หลักสำคัญในการดูแลคือ ทีมที่ดูแลควรจะให้ความสำคัญกับภาวะนี้และทำการประเมินด้วย MMSE ทุกครั้งเมื่อเกิดความสงสัย พยายามหาสาเหตุที่ยังสามารถรักษาได้ ควบคู่ไปกับการช่วยลดอาการด้วยการใช้ยาเพื่อให้ผู้ป่วยสบายขึ้น ได้พักผ่อน และจากไปอย่างสงบ รวมทั้งควรสื่อสารกับครอบครัวและญาติ เพื่อให้ครอบครัวคลายกังวลเกี่ยวกับอาการของผู้ป่วย นอกจากนี้ทีมที่ดูแลควรรักษาอาการอื่นๆ ที่อาจจะำทำผู้ป่วยรู้สึกทุกข์ทรมานควบคู่กันไป เช่น อาการปวด อาการปากแห้งแตก เพื่อความสุขสบายของผู้ป่วยในวาระสุดท้ายของชีวิต
Reference:
- Anderson I. Symptom Management at the End of Life in Continuing Education Program in End-of-Life Care. www.palliativeinfo.com (Access October 16th, 2006)
- Doyle D., Hanks G., Cherny N., Calman K.(ed) Oxford Textbook of Palliative Medicine 3rd edition. Oxford: Oxford University Press. 2004.
- Kingston, Frontenac, Lennow&Addington (KFL&A) Palliative Care Integration Project. Symptom Management Guidelines. Ottawa : Queen’s University. 2005
- Palliative Care Expert Group. Therapeutic Guidelines for palliative care version 2. Therapeutic Guidelines Limited. Melbourne. 2000
อ.พญ.ดาริน จุตรภัทรพร