Dyspnea in Palliative Care
Dyspnea หรืออาการหายใจลำบาก เป็นอาการที่ผู้ป่วยบอกแก่แพทย์ว่ามีความลำบากในการหายใจ ดังนั้นภาวะ Dyspnea นี้ไม่ใช่เป็นสิ่งที่แพทย์ตรวจพบ (Objective findings) และไม่จำเป็นต้องมีความสัมพันธ์กับ Physical signs เช่น การใช้ accessory muscles ในการหายใจ, Pulmonary Function Test, อัตราการหายใจ หรือแม้แต่ Oxygen saturation ของผู้ป่วยเอง อาการหายใจลำบากนี้มีหลายปัจจัยเข้ามาเกี่ยวข้องได้แ่ก่ Physiological factors, Psychological factor, Social factors และ Environmental factors คล้ายๆ กับอาการอื่นๆ ใน palliative care ดังภาพ
อาการหายใจลำบากหรือ Dyspnea พบบ่อยแค่ไหน?
หลายๆการศึกษาพบว่า ครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายจะบอกว่ามีอาการหายใจลำบาก และที่น่าสนใจคือมีเพียง 4 เปอร์เซนต์ของผู้ป่วยเท่านั้นที่เป็นผู้ป่วยมะเร็งปอดและมีเพียง 5 เปอร์เซนต์เท่านั้นที่พบว่ามี Pulmonary metastases สำหรับมะเร็งที่พบว่าผู้ป่วยเกินครึ่งจะมีอาการหายใจลำบากได้แก่ CA lung, Lymphoma, Head and neck cancer, Genito-urinary cancer และ CA breast
เราจะประเมินได้อย่างไรว่าผู้ป่วยมีอาการหายใจลำบากหรือไม่?
ในปัจจุบันยังไม่มีเครื่องมือใดทางคลินิกที่ดีพอจะวัดทั้ง Qualitative และ Quatitative ของอาการหายใจลำบาก แต่เครื่องมือที่เรานิยมใช้มากที่สุดคือเครื่องมือที่เป็น Visual Analog Scale หรือ Numerical Rating Scale ตัวอย่างของเครื่องมือแบบที่สองคือ ESAS การประเมินนอกจากจะวัดเป็นตัวเลขจากแบบสอบถาม ESAS แล้ว ยังแนะนำให้ถามคำถามที่เกี่ยวข้องกับอาการหายใจลำบาก เช่น มีปัจจัยใดหรือกิจกรรมใดบ้างที่ทำให้เกิดอาการ หลายๆ ครั้งจะพบว่าเวลาที่ผู้ป่วยวิตกกังวล เช่น กลัวจะหายใจไม่ออกจนตายก็จะยิ่งทำให้อาการหายใจลำบากรุนแรงมากขึ้น นอกจากนั้นก็ควรประเมินด้วยว่าอาการที่เกิดขึ้นมีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยด้านใดบ้าง
สาเหตุของอาการหายใจลำบากในผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายมีอะไรบ้าง?
ในที่นี้จะขอแบ่งสาเหตุออกเป็น 4 กลุ่มย่อยได้แก่
1. ปัจจัยที่เกิดจากโรคมะเร็งโดยตรง เช่น pulmonary involvement or metastases, lymphangitis carcinomatosis, intrinsic or extrinsic airway obstruction, pleural tumor, pleural effusion, ascities, hepatic metastases, phrenic nerve involvement เป็นต้น
2. ปัจจัยที่ไม่ได้เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากมะเร็ง เช่น cachexia, anemia, electrolyte imbalance, pneumonia, aspiration, pulmonary emboli, neurologic paraneoplastic syndrome เป็นต้น
3. ปัจจัยที่เกิดจากการรักษาโรคมะเร็ง เช่น post-surgery (pneumonectomy), radiation pneumonitis or fibrosis, chemotherapy-induced pulmonary toxicity/cardiomyopathy, radiation-induced pericardial disease เป็นต้น
4. ปัจจัยที่ไม่ได้เกิดจากทั้งโรคมะเร็งหรือการรักษามะเร็ง แต่อาจจะเป็นโรคร่วมที่ผู้ป่วยมี ได้แก COPD, Asthma, Congestive heart failure, Pneumothorax, Anxiety, Obesity, Chest wall deformity, Pulmonary vascular disease, Neuromuscular disorder เป็นต้น
สิ่งที่สำคัญคือต้องไม่ลืมที่จะประเมินสาเหตุในกลุ่มสุดท้ายนี้เสมอ เพราะหลายๆ ครั้งแพทย์มักจะมองสาเหตแตุ่ในสามกลุ่มแรก และไม่ได้ให้การรักษาภาวะในกลุ่มสุดท้ายให้ดี ทำให้อาการหายใจลำบากของผู้ป่วยไม่ดีขึ้น
แนวทางการดูแลและบรรเทาอาการหายใจลำบากในผู้ป่วยระยะสุดท้ายเป็นอย่างไร?
หลักการดูแลที่สำคัญคือ พยายามหาสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยมีอาการหายใจลำบากแล้วรักษาตามสาเหตุ ดังภาพ
หมายเหตุ CAO = Central Airway Obstruction, IVCF = Inferior Vena Cava filter
นอกจากการรักษาเฉพาะตามสาเหตุแล้ว ยาที่มีหลักฐานสนับสนุนให้ใช้บรรเทาอาการหายใจลำบากที่ดีที่สุดคือ ยาในกลุ่ม Opioid กลไกออกฤทธิ์ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่าไปลด sensation of breathlessnesscของผู้ป่วย นอกจากนั้นฤทธิ์ของยาที่สามารถระงับปวดอาจจะทำให้อาการปวดบริเวณทรวงอกลดลง ทำให้ผู้ป่วยหายใจได้สะดวกขึ้น สำหรับวิธีการให้ยาในกลุ่มนี้ หากผู้ป่วยไม่เคยได้รับยาในกลุ่ม opioid มาก่อน แนะนำให้เริ่มขนาดน้อยที่สุดเหมือนกับการให้ opioid เพื่อระงับอาการปวด โดยเริ่มแรกอาจจะให้เป็น prn dose ก่อนทุก 1-2 ชั่วโมง แล้วประเมินดูว่าผู้ป่วยตอบสนองต่อยาเป็นอย่างไร หากผู้ป่วยต้องการ prn dose ต่อวันมากกว่าสามครั้งขึ้นไป ก็อาจจะพิจารณาให้เป็น Around-the-clock dose ร่วมด้วย โดยที่ prn dose มีปริมาณเท่ากับ 10 เปอร์เซนต์ของ daily opioid dose ทำการปรับขนาดยาขึ้นไปทุกสองสามวันจนกว่าผู้ป่วยรู้สึกสบายขึ้น จากข้อมูลในปัจจุบันไม่พบว่ายาในกลุ่ม opioid ตัวใดให้ผลดีกว่าอีกตัวในการบรรเทาภาวะ Dyspnea
ข้อควรระวังที่สำคัญในการใช้ยากลุ่ม opioid คือ
- ควรค่อยๆ เพิ่มขนาดยาในแต่ละวันอย่างช้าๆ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้ยากลุ่ม opioid มาก่อน และไม่จำเป็นต้องเพิ่ม Around-the-clock dose หากผู้ป่วยไม่ได้ใช้ prn dose มากกว่า 3 ครั้งต่อวัน ทั้งนี้เพื่อป้องกันการเกิด respiratory depression
- ทุกครั้งที่ให้ยากลุ่ม opioid ควรสั่งยาระบายและยาบรรเทาอาการคลื่นไส้อาเจียนให้ผู้ป่วยควบคู่กันไปเพื่อป้องกันผลข้างเคียงที่พบได้บ่อย สำหรับยาระบายที่แนะนำให้ใช้เป็นอันดับแรกคือ ยากลุ่ม Senna (Senokot) และยาบรรเทาคลื่นไส้อาเจียนที่แนะนำให้ใช้คือ Metoclopramide นอกจากผู้ป่วยจะแพ้ยาสองตัวนี้จึงอาจจะพิจารณาให้ยาตัวอื่นแทน
ยาตัวอื่นๆ ที่มีหลักฐานว่าอาจจะนำมาใช้บรรเทาอาการหายใจลำบาก คือ
1.Benzodiazipine เช่น Ativan หรือ Midazolam โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ภาวะ Dyspnea เกิดจาก Anxiety
2.Neuroleptics เช่น Chlorpromazine
3.Corticosterioid ให้ผลดีในผู้ป่วยที่มี SVC syndrome, Radiotherapy-induced fibrosis, lymphangitis carcinomatosis และสงสัยว่ามี Airway obstruction จาก Tumor
4.Bronchodilator ใช้เฉพาะในรายที่มีหลักฐานว่ามี air-flow obstruction หรือสงสัยว่าผู้ป่วยมี COPD ร่วมด้วย
อย่างไรก็ตามแนะนำว่าให้ยาในกลุ่ม Opioid เป็น first line ก่อน จึงจะพิจารณาให้ยาในกลุ่มหลังหากอาการหายใจลำบากของผู้ปวยไม่ดีขึ้น พยายามใช้ยาให้น้อยชนิดมากที่สุดเพื่อลดผลข้างเคียงจากยา
วิธีการรักษาอาการหายใจลำบากที่ไม่ใ่ช่การให้้ยาได้แก่
1. Oxygen therapy ควรใช้เฉพาะในรายที่มี Oxygen saturation < 90% มีภาวะซีดมาก หรือมี desaturation เวลาทำกิจกรรมในชีวิตประจำวัน ในผู้ป่วย COPD ควรระวังไม่ให้ปริมาณสูงเกินไปเพราะอาจจะเกิด Hypercapnic respiratory failure ได้ วิธีการให้แนะำำำนำว่าให้ผ่านทาง Cannula เป็นอันดับแรก เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถพูดคุยกับญาติได้ นอกเสียจากว่าผู้ป่วยต้องการ High flow จริงๆจึงจะพิจารณาการให้ด้วยวิธีอื่น สิ่งที่สำคัญคืออย่าลืมว่าการให้ Oxygen เป็นเพียงการบรรเทาอาการหายใจลำบากเท่านั้น จึงไม่ควรใช้ Oxygen saturation เป็นเป้าหมายหลักของการรักษา แต่ควรให้ผู้ป่วยประเมิน ESAS อีกครั้ง หลังให้ Oxygen ไปแล้วซักพัก แล้วดูว่าคะแนนของ ESAS ที่เกี่ยวกับการหายใจลำบากลดลงหรือไม่
2. วิธีการบรรเทาอาการหายใจลำบากอื่นๆได้แก่ เปิดหน้าต่างให้อากาศในห้องผู้ป่วยถ่ายเทได้สะดวก เป็นไปได้ควรหาพัดลมมาเป่าใส่หน้าผู้ป่วยเบาๆ จัดให้ผู้ป่วยนอนยกศีรษะสูง การฝึกให้ผู้ป่วยหายใจด้วย pursed lips รวมทั้งพูดคุยเพื่อให้ผู้ป่วยคลายความวิตกกังวล
Reference:
1. Bausewein C, Booth S, Gysels M, Higginson I. Non-pharmacological interventions for breathlessness in advanced stages of malignant and non-malignant diseases. Cochrane Database Syst Rev2008(2):CD005623.
2. Bausewein C, Booth S, Higginson IJ. Measurement of dyspnoea in the clinical rather than the research setting. Curr Opin Support Palliat Care2008 Jun;2(2):95-9.
3. Ben-Aharon I, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L, Stemmer SM. Interventions for alleviating cancer-related dyspnea: a systematic review. J Clin Oncol2008 May 10;26(14):2396-404.
4. Currow DC, Abernethy AP. Pharmacological management of dyspnoea. Curr Opin Support Palliat Care2007 Aug;1(2):96-101.
5. Uronis HE, Abernethy AP. Oxygen for relief of dyspnea: what is the evidence? Curr Opin Support Palliat Care2008 Jun;2(2):89-94.6. Uronis HE, Currow DC, McCrory DC, Samsa GP, Abernethy AP. Oxygen for relief of dyspnoea in mildly- or non-hypoxaemic patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. Br J Cancer2008 Jan 29;98(2):294-9
อ.นพ.กิติพล นาควิโรจน์