Constipation

Constipation in Palliative Care
 

อาการท้องผูกเป็นอาการที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยระยะสุดท้าย โดยจากหลายๆการศึกษาพบว่าความชุกของอาการนี้อยู่ที่ 32-87 เปอร์เซนต์ และจัดว่าเป็นอาการที่พบได้บ่อยเป็นอันดับต้นๆ รองจากอาการปวดและอาการเบื่ออาหาร นอกจากนั้นหลายๆคนอาจจะยังไม่ทราบว่า อาการท้องผูกนั้นมีผลกระทบกับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมาก เช่น ทำให้เกิดอาการท้องอืด คลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร ปัสสาวะไม่ออก อาการสับสนในระยะสุดท้าย เป็นต้น ดังนั้นจำเป็นที่ทีมที่ดูแลควรให้ความสำคัญกับการวินิจฉัยและรักษาอาการท้องผูก

อาการท้องผูก (Constipation) หมายถึง อาการที่ผู้ป่วยมีการถ่ายอุจจาระแข็ง หรือเป็นลำเล็กลง หรือจำนวนความถี่ในการถ่ายอุจจาระน้อยกว่า 3 ครั้งต่อสัปดาห์ นอกจากนั้นหากถามประวัติผู้ป่วยที่มีอาการท้องผูกเพิ่มเติม อาจจะได้ประวัติว่ามีอาการอื่นๆร่วมด้วยได้แก่ อาการเจ็บที่ทวารหนักเวลาถ่ายอุจจาระ มีอาการเรอ ท้องอืด และความรู้สึกเหมือนว่าถ่ายอุจจาระไม่สุด

สาเหตุของอาการท้องผูกในผู้ป่วยระยะสุดท้ายคืออะไร?

ในผู้ป่วยระยะสุดท้ายมีหลายๆปัจจัยที่ส่งเสริมทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการท้องผูกได้ง่าย ได้แก่

- ยาที่ผู้ป่วยใช้อยู่ โดยเฉพาะยาระงับปวดในกลุ่มOpioids นอกจากนั้นยากลุ่มอื่นๆได้แก่ Antacids, anti-epileptics, anti-emetics (5-HT3 antagonists), antihypertensives, antiparkinsonians, anticholinergics, antidepressants, antitussives, antidiarrhoeals (เมื่อให้ขนาดมากเกินไป), cancer chemotherapies (vinca alkaloids), diuretics (เมื่อให้จนผู้ป่วยมีภาวะdehydration), iron (ชนิดรับประทาน), neuroleptics

- โรคหรือภาวะทางระบบประสาท เช่น Cerebral tumours, spinal cord involvement, sacral nerve infiltration, autonomic failure (primary such as Parkinson’s disease, multiple sclerosis, motor neurone disease; or secondary to cancer or diabetes)

- ภาวะที่เกิดจากโรคมะเร็งหรือจากการรักษาโรคมะเร็ง เช่น Pelvic tumour mass, radiation fibrosis, uncontrolled cancer-related pain or other pain such as movement-related pain or breakthrough pain

- ความผิดปกติทางเมตาบอลิซึมต่างๆ เช่น Dehydration (จากไข้, คลื่นไส้อาเจียนมาก, การได้รับยาบางอย่าง เช่น diuretic), hypercalcaemia, hypokalaemia, uraemia, hypothyroidism, diabetes

- ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับอาหาร เช่น รับประทานอาหารและดื่มน้ำได้น้อย รับประทานอาหารที่มีปริมาณใยอาหารน้อย

- ปัจจัยเรื่องสิ่งแวดล้อม เช่น ผู้ป่วยอาจจะไม่มีความเป็นส่วนตัวเวลาถ่ายอุจจาระ หรือผู้ป่วยไม่มีแรงจนต้องการคนช่วยพยุงเวลาถ่ายอุจจาระ เป็นต้น

- ปัจจัยอื่นๆ เช่น ผู้ป่วยไม่ค่อยมีกิจกรรมระหว่างวันมาก ต้องนอนบนเตียงนานๆ มีภาวะซึมเศร้า หรือรู้สึกง่วงเพลียเกินไปซึ่งเป็นได้ทั้งจากตัวโรคเองหรือมาจากผลของยา

การประเมินอาการท้องผูกทำได้อย่างไร?

- อันดับแรกคือการถามจากผู้ป่วยโดยตรง เช่น ถามว่าผู้ป่วยถ่ายอุจจาระบ่อยแค่ไหน ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระครั้งสุดท้ายเมื่อไหร่ มีปัญหาอื่นๆในการถ่ายอจจุาระหรือไม่ เช่น ต้องเบ่งนาน หรือเจ็บเวลาถ่ายอุจจาระ นอกจากนั้นยังควรประเมินอาการที่อาจพบร่วมด้วย เช่น ท้องอืด เรอ หรือผายลมบ่อยกว่าปกติ

- การตรวจร่างกายโดยการทำ Digital rectal exam เพื่อดูว่ามี Fecal impaction หรือไม่ใน rectum อย่างไรก็ตามมีการศึกษาที่พบว่าการทำ Digital rectal exam นั้น ไม่สามารถบอกได้ว่าผู้ป่วยท้องผูกหรือไม่ และปริมาณอุจจาระในลำไส้มากน้อยเท่าใด เพราะเป็นการประเมินอุจจาระใน rectum เท่านั้น ในส่วนที่อยู่ proximal ขึ้นไปไม่สามารถทำการประเมินได้ ดังนั้นในผู้ป่วยระยะสุดท้ายซึ่งอาจจะมีอาการปวดเวลาเคลื่อนไหว การตรวจทางทวารหนักจึงอาจจะไม่จำเป็นต้องทำทุกราย

- การประเมินโดยใช้ Radiographic score โดยการตรวจ Plain x-rays ในท่า supine แล้วทำการให้คะแนนปริมาณอุจจาระที่อยู่ในลำไส้ใหญ่ของผู้ป่วย โดยการให้คะแนนจะแบ่งส่วนของลำไส้ใหญ่ออกเป็น 4 ส่วน ได้แก่ ascending colon, transverse colon, descending colon และ rectosigmoid colon ดังภาพ

จากนั้นให้คะแนนในแต่ละส่วนโดย คะแนนเท่ากับ 0 หากไม่มีอุจจาระในส่วนนั้น; คะแนนเท่ากับ 1 หากมีปริมาณอุจจาระในส่วนนั้นน้อยกว่า 50 เปอร์เซนต์ของ Lumen; คะแนนเท่ากับ 2 หากปริมาณอุจจาระในส่วนนั้นมากกว่า 50 เปอร์เซนต์ของ Lumen และคะแนนเท่ากับ 3 หากมีอุจจาระเต็ม Lumen ของลำไส้ในส่วนนั้น จากนั้นให้เอาคะแนนของแต่ละส่วนมารวมกัน หากผู้ป่วยมีคะแนนรวมมากกว่า 7 ขึ้นไปก็ให้ถือว่าผู้ป่วยมีภาวะท้องผูกและจำเป็นต้องให้การรักษา

วิธีการรักษาโดยไม่ใช้ยา (Non-Pharmacological Interventions)มีอะไรบ้าง?

- ในขณะที่ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระควรจัดสถานที่ให้มีความเป็นส่วนตัว หรือจัดสถานที่ให้ผู้ป่วยสามารถถ่ายอุจจาระให้เหมือนปกติมากที่สุด เช่น ผู้ป่วยบางรายอาจจะไม่ชอบถ่ายอุจจาระบนเตียง แต่ชอบนั่งถ่ายมากกว่า
- เพิ่มปริมาณสารน้ำที่ผู้ป่วยได้รับในแต่ละวัน หากผู้ป่วยรับประทานอาหารได้ก็ให้ดื่มน้ำตามปกติ แต่หากมีอาการคลื่นไส้อาเจียนมากหรือดื่มน้ำได้ลำบากก็อาจจะจำเป็นต้องให้สารน้ำด้วยวิธีการอื่นๆเช่น การให้สารน้ำใต้ผิวหนัง หรือทางหลอดเลือดดำ
- หากเป็นไปได้ ไม่ควรให้ผู้ป่วยนอนอยู่บนเตียงตลอดวัน ควรทำให้ผู้ป่วยได้พอมีกิจกรรมในระหว่างวันบ้าง
- ทางที่ดีที่สุดคือการป้องกันไม่ให้เกิดอาการท้องผูก โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่ได้รับยาระงับปวดกลุ่ม Opioids แพทย์ควรควรจะสั่งยาระบายให้ผู้ป่วยทุกครั้ง สำหรับยาระบายที่แนะนำให้ใช้เป็นอันดับแรกสำหรับอาการท้องผูกจากการได้รับยาระงับปวดในกลุ่ม Opioids คือ ยากลุ่ม Senna เช่น Senokot

วิธีการรักษาโดยใช้ยา (Pharmacological Interventions) ทำได้อย่างไร?

- ยาที่แนะนำให้ใช้เป็นอันดับแรกคือยาในกลุ่ม Senna เช่น Senokot เพราะมีการออกฤทธิ์กระตุ้นการบีบตัวของลำไส้ ขนาดที่ให้สามารเริ่มได้จาก 2 tab PO hs แล้วเพิ่มได้จนถึง 6-8 tabต่อวัน ผลข้างเคียงที่อาจจะพบได้คือ มีอาการท้องเสียหรืออาการปวดท้องหลังรับประทานยา ซึ่งเกิดจากการที่ลำไส้มีการบีบตัวมากเกินไป อาจจะลองลดขนาดยาหรือเปลี่ยนไปใช้ยากลุ่มอื่น

- ยาระบายอื่นๆที่สามารถใช้ได้ เช่น lactulose แต่การให้ต้องระวังโดยเฉพาะผูุ้้ป่วยที่มีอาการท้องอืดอยู่แล้ว เนื่องจากการให้ Lactuloseอาจจะทำให้อาการท้องอืดเป็นมากขึ้น นอกจากนั้นผู้ป่วยบางรายอาจจะทนความหวานของ Lactulose ไม่ได้และทำให้มีอาการคลื่นไส้อาเจียนมากขึ้น ในกรณีนี้ก็สามารถให้ยาระบายอื่นๆแทนได้ เช่น Milk of Magnesia, Polyethylene glycol เป็นต้น

- ในผู้ป่วยที่มีอาการท้องผูกมาก การรักษาขั้นแรกอาจจะต้องทำการสวนอุจจาระก่อน เพื่อบรรเทาอาการในขั้นต้น เช่น เริ่มแรกอาจจะลองใช้ Fleet enema แต่หากไม่ได้ผลอาจจะสวนโดยใช้พวก Mineral oils ก่อนเข้านอน จากนั้นในตอนเช้าก็ให้สวนด้วย Soap Suds Enema อีกทีในช่วงเช้า ซึ่งส่วนใหญ่มักจะให้ผลดี

- ในผู้ป่วยที่รับประทานยาไม่ได้ อาจจะให้ Bisacodyl 1-2 tab เหน็บทวารหนักก่อนนอนแทนการให้ยาระบายชนิดรับประทาน เพื่อป้องกันอาการท้องผูก

โดยสรุปการรักษาอาการท้องผูกเป็นสิ่งที่ทีมดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายควรให้ความสำคัญ เพราะเป็นอาการที่รักษาและป้องกันได้ ซึ่งจะทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่ใกล้จะเสียชีวิต (Last hours) เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจจะรับประทานอาหารได้น้อยอยู่แล้วและการที่ผู้ป่วยต้องลุกมาถ่ายอุจจาระบ่อยๆ อาจจะทำให้ผู้ป่วยอ่อนเพลียมากยิ่งขึ้น ดังนั้น การดูแลอาจจะพิจารณาปรับการรักษาที่เหมาะสมและไม่มากจนเกินไป (โดยทั่วไปเกณฑ์ที่ยอมรับได้คือผู้ป่วยถ่ายอุจจาระทุก 3 วัน)

Reference:
    

  1. Goodman M, Low J, Wilkinson S. Constipation management in palliative care: a survey of practices in the United kingdom. J Pain Symptom Manage 2005;29(3):238-44.
  2. Komurcu S, Nelson KA, Walsh D, Ford RB, Rybicki LA. Gastrointestinal symptoms among inpatients with advanced cancer. Am J Hosp Palliat Care 2002;19(5):351-5.
  3. Kyle G. Constipation and palliative care - where are we now? Int J Palliat Nurs 2007;13(1):6-16.
  4. Smith RG, Lewis S. The relationship between digital rectal examination and abdominal radiographs in elderly patients. Age Ageing 1990;19(2):142-3.
  5. Starreveld JS, Pols MA, Van Wijk HJ, Bogaard JW, Poen H, Smout AJ. The plain abdominal radiograph in the assessment of constipation. Z Gastroenterol 1990;28(7):335-8.
  6. Bruera E, Suarez-Almazor M, Velasco A, Bertolino M, MacDonald SM, Hanson J. The assessment of constipation in terminal cancer patients admitted to a palliative care unit: a retrospective review. J Pain Symptom Manage 1994;9(8):515-9.
  7. McMillan SC. Presence and severity of constipation in hospice patients with advanced cancer. Am J Hosp Palliat Care 2002;19(6):426-30.

 

อ.นพ.กิติพล นาควิโรจน์