การดูแลอาการคลื่นไส้อาเจียนในผู้ป่วยระยะสุดท้าย
อาการคลื่นไส้อาเจียนเป็นอาการที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยระยะสุดท้าย อย่างไรก็ตามพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะมีอาการคลื่นไส้ได้บ่อยกว่าอาการอาเจียน ซึ่งหากไม่ได้รับการดูแลรักษาที่เหมาะสมแล้ว ก็อาจจะทำให้เกิดปัญหาอื่นๆตามมา เช่น มีภาวะขาดน้ำ รับประทานอาหารได้น้อยลง เพลียไม่มีแรง
สำหรับกลไกหลักของอาการคลื่นไส้อาเจียนเกิดจากส่วนของ Vomiting center ซึ่งอยู่ที่สมองส่วน Medulla oblongataได้รับสัญญาณประสาทจากpathwayหลักๆ 4 อย่างได้แก่
Cortex และ Limbic system โดยในส่วนนี้มักเกิดจากการได้รับกลิ่น การได้เห็นสิ่งที่ทำให้รู้สึกคลื่นไส้อาเจียน การนึกถึงประสบการณ์ที่ทำให้รู้สึกอยากจะคลื่นไส้อาเจียน เป็นต้น นอกจากนั้นผู้ป่วยที่มีความดันในกระโหลกศีรษะสูงขึ้นก็อาจจะทำให้เกิดการคลื่นไส้อาเจียนได้
Chemoreceptor trigger zone ที่อยู่บริเวณ Medulla oblongata โดยบริเวณนี้จะถูกกระตุ้นได้จากการเปลี่ยนแปลงของสารเคมีในเลือดหรือในน้ำไขสันหลัง
Vestibular apparatus ในส่วนของหูชั้นกลาง ซึ่งได้รับการกระตุ้นจากการเปลี่ยนแปลงของท่าทาง
Peripheral pathwayอื่นๆ เช่น neurotransmitter receptor ในส่วนของทางเดินอาหาร การกระตุ้น Vagal หรือ Sympathetic nervesจากตัวของะมะเร็งเอง หรือจากการที่มีภาวะตับโตจากการกระจายของมะเร็ง สำหรับชนิดของสารสื่อประสาทหลักที่เกี่ยวข้องกับกลไกของอาการคลื่นไส้อาเจียนนั้นมี 3 ตัว ได้แก่ Dopamine, Serotonin และ Histamine
สาเหตุของอาการคลื่นไส้อาเจียนที่พบได้บ่อยคือ
อาการท้องผูก
ภาวะลำไส้อุดตัน
การติดเชื้อ เช่น การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
การระคายเคืองหรือการอักเสบของกระเพาะอาหาร เช่น Gastritis, การติดเชื้อราในทางเดินอาหาร
ผลข้างเคียงจากยาและการรักษาบางอย่าง เช่น การให้รังสีรักษา ส่วนยาที่พบว่าทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนได้บ่อย คือ Opioids, SSRI, Antibiotics, ยาเคมีบำบัด เป็นต้น
ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Increased intracranial pressure)
ภาวะUremiaจากไตวาย
ภาวะที่มีระดับของแคลเซียมในเลือดสูง (Hypercalcemia)
สาเหตุอื่นๆเช่น กลิ่นบางอย่าง, ความวิตกกังวล เป็นต้น
หลักการรักษาอาการคลื่นไส้อาเจียน ทำได้อย่างไร
ในการรักษาอาการคลื่นไส้อาเจียนในผู้ป่วยระยะสุดท้าย ทีมที่ดูแลจำเป็นต้องวินิจฉัยหาสาเหตุที่น่าจะทำให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนของผู้ป่วยก่อนจากการซักประวัติ การประเมินความรุนแรงโดยใช้แบบประเมิน ESAS การตรวจร่างกาย ตลอดจนการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการหรือทางรังสีวิทยาอื่นๆเพิ่มเติมเท่าที่จำเป็น เพื่อที่จะได้ให้การรักษาตามสาเหตุอย่างเหมาะสม อย่างไรก็ตามทีมที่ดูแลพึงตระหนักว่า หลายๆครั้งที่อาการในผู้ป่วยระยะสุดท้าย มักจะเกิดจากปัจจัยหลายๆปัจจัยร่วมกัน ดังนั้นการวางแผนการรักษาจึงจำเป็นต้องให้ครอบคลุมปัจจัยที่เป็นไปได้ในผู้ป่วยแต่ละราย
วิธีการรักษาโดยใช้ยา (Pharmacological Interventions)ทำได้อย่างไร?
นอกจากให้การรักษาสาเหตุเฉพาะที่อาจทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนแล้ว ยาบางชนิดสามารถนำมา่ใช้รักษาอาการอาเจียนในผู้ป่วยระยะสุดท้าย ได้แก่
Serotonin antagonist: สำหรับยากลุ่มนี้จะเลือกใช้ในกรณีที่สงสัยว่าอาการคลื่นไส้อาเจียนของผู้ป่วยน่าจะเกิดจากการรักษาด้วยเคมีบำบัด ตัวอย่างยากลุ่มนี้ได้แก่ Ondansetron, Granisetron เป็นต้น ข้อพึงระวังของการให้ยากลุ่มนี้คือ ไม่แนะนำให้ใช้ต่อเนื่องเป็นเวลานาน เพราะอาจจะทำให้เกิดอาการท้องผูกได้ และไม่แนะนำให้เลือกใช้เป็นอันดับแรกๆหากไม่ได้สงสัยว่าอาการคลื่นไส้อาเจียนของผู้ป่วยเกิดจากการให้ยาเคมีบำบัด เนื่องจากยามีราคาแพงและมีทางเลือกอื่นๆที่เหมาะสมกว่า
Metoclopramide: เป็นยาที่ใช้บ่อยในการรักษาอาการอาเจียนในผู้ป่วยระยะสุดท้าย ยาตัวนี้จัดอยู่ในกลุ่ม Dopamine antagonist ข้อดีคือมีราคาถูก และเพิ่ม GI motility ผลข้างเคียงที่ต้องระวังคือ Akathesia และ Extrapyramidal side effects สำหรับยากลุ่มนี้แนะนำให้ใช้ในกรณีที่สงสัยว่าอาการคลื่นไส้อาเจียนเกิดจากยากลุ่ม Opioids และควรพิจารณาลดขนาดยาลงในผู้ป่วยที่มีปัญหาตับวายหรือไตวาย
Domperidone: เป็นยากลุ่ม Prokinetic สามารถใช้แทน Metoclopramide ได้ โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่เกิดผลข้างเคียงจากการใช้ Metoclopramide ข้อเสียของยาตัวนี้คือ มีเฉพาะชนิดที่เป็นยาเม็ดรับประทาน ดังนั้นในผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับประทานยาได้เนื่องจากมีอาการคลื่นไส้อาเจียนมาก ก็อาจจะต้องพิจารณาในยาในกลุ่มอื่นแทนไปก่อน
Haloperidol: เป็นยากลุ่ม Antidopaminergic ที่สามารถนำมาใช้รักษาอาการคลื่นไส้อาเจียนได้ แม้จะยังไม่มีข้อมูลจากการศึกษาที่เป็นRCTสนับสนุนก็ตาม สำหรับขนาดที่ให้จะเริ่มจากขนาดต่ำกว่าขนาดที่ใช้รักษาผู้ป่วยPsychosis โดยทั่วไปแนะนำให้เริ่มจากขนาด 0.5-1 mg ทุก 6-8 ชั่วโมง ส่วนใหญ่ผู้ป่วยมักไม่ต้องการขนาดยาสูงเกิน 4 mgต่อวัน ก็สามารถจะควบคุมอาการคลื่นไส้อาเจียนได้ ผลข้างเคียงที่สำคัญ คือ อาการง่วงซึม, Extrapyramidal side effects, QT prolongation, neuroleptic malignant syndrome นอกจากนั้นในผู้ป่วยที่มีปัญหาตับวายหรือไตวาย ควรลดขนาดยาลงครึ่งหนึ่งของขนาดปกติ
ยากลุ่มอื่นๆ ที่อาจจะใช้ร่วมกับยากลุ่มข้างต้นคือ Steroids (ยังไม่ทราบกลไลการออกฤทธิ์ แนะำนำให้ใช้ช่วงสั้นๆเพื่อบรรเทาอาการ และลดขนาดยาลงเมื่ออาการของผู้ป่วยดีขึ้น), Benzodiazipine (ในกรณีที่สงสัยว่าความวิตกกังวลอาจจะทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน)
การดูแลอื่นๆทำได้อย่างไร?
คำแนะนำในการดูแลอื่นๆ ได้แก่
อาหารที่ผู้ป่วยรับประทาน ควรจะเป็นอาหารที่ไม่มีกลิ่นรุนแรง หรือมีรสจัด เพราะอาจจะทำให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนได้มากขึ้น
จัดสถานที่และลักษณะของอาหารให้น่ารับประทาน หลีกเลี่ยงการพูดคุยในสิ่งที่อาจจะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกวิตกกังวลในช่วงเวลารับประทานอาหาร
อย่าใส่เสื้อผ้าที่คับจนเกินไป โดยเฉพาะในส่วนท้อง
พยายามระวังอย่าให้มีอาการท้องผูก
รับประทานอาหารมื้อละไม่มากจนเกินไป แต่ให้รับประทานบ่อยๆแทน เช่น อาจจะมีของว่างระหว่างมื้อ
Reference :
- Glare PA, Dunwoodie D, Clark K, Ward A, Yates P, Ryan S, et al. Treatment of nausea and vomiting in terminally ill cancer patients. Drugs2008;68(18):2575-90.
- Haughney A. Nausea & vomiting in end-stage cancer. Am J Nurs2004 Nov;104(11):40-8; quiz 9.
- O'Brien C. Nausea and vomiting. Can Fam Physician2008 Jun;54(6):861-3.
อ.นพ.กิติพล นาควิโรจน์