เอกสารที่เกี่ยวข้องพรบ.ผู้ประสบภัยจากรถ
- แบบเรียกร้องขอรับค่าเสียหายเบื้องต้น(บต.2)
ใช้ในกรณีผู้ประสบภัย มอบอำนาจให้โรงพยาบาล หรือสถานพยาบาล เป็นผู้ร้องขอรับค่าเสียหายเบื้องต้น จากกองทุนทดแทนฯ แทนผู้ประสบภัย ลักษณะข้อความในแบบ บต. 2 จะคล้ายคลึงกับแบบ บต. 1 และหลักฐานประกอบคำขอ ก็จะเป็นสำเนาหลักฐานต่าง ๆ ของผู้ประสบภัยเช่นเดียวกัน - แบบเรียกร้องขอรับค่าเสียหายเบื้องต้น(บต.4) ใช้กรณีโรงพยาบาล/สถานพยาบาล เป็นผู้ร้องขอ
หากผู้ประสบภัยหรือทายาท ไม่สะดวกที่จะยื่นขอรับค่าเสียหายเบื้องต้น จากบริษัทประกันภัย ก็สามารถมอบอำนาจให้โดรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเป็นผู้ขอรับแทน ในกรณีนี้โรงพยาบาล หรือสถานพยาบาล ต้องกรอกแบบคำขอที่เรียกว่า แบบ บต. 4 พร้อมหลักฐานประกอบเช่นเดียวกับกรณีอื่นๆ - กฏกระทรวงกรณีสิทธิข้าราชการ_ว171.pdf
แบบฟอร์มประกันสังคม
- แบบคำขอรับค่าบริการทางการแพทย์ของผู้ป่วยประกันสังคม(สำหรับสถานพยาบาล) (สปส.2-15 )
- แบบขอรับค่ารักษาพยาบาล สปส.2 19 (กรณีทุพพลภาพ)
กองทุนทดแทน
- แบบฟอร์มการแจ้งประสบอันตราย (กท.16)
- ใบส่งตัวลูกจ้างเข้ารับการรักษาพยาบาล (กท.44)
- แบบฟอร์มกองทุนทั้งหมด
แบบฟอร์มสปสช.
แบบฟอร์มประกันชีวิต
- ส่วนที่ 1 Admission (Form A)
- ส่วนที่ 2 (Form B) Physician Discharge Summary
- รายงานแพทย์ / Physician’s Statement(กรณีเสียชีวิต)
แผ่นพับ ข้อมูลเพื่อสุขภาพ