งูพิษ

          ปัญหาในการรักษาผู้ป่วยที่ถูกงูกัดมีหลายตอน เป็นต้นว่า ผู้ป่วยถูกอะไรกัดแน่ ถ้าผู้ป่วยเห็นตัวงูหรือนำซากงูมาด้วยจะทราบได้อย่างไรว่าเป็นงูพิษ และถ้าทราบว่าเป็นงูพิษจะรู้ได้อย่างไรว่าผู้ป่วยรายนั้นได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกาย และเมื่อจำเป็นจะต้องให้ยาแก้พิษงู (antivenom) จะใช้ dose แรกขนาดเท่าใดจึงจะพอ เมื่อไรจึงจะให้ dose ที่สอง และมีหลักเกณฑ์อย่างไร การให้ antivenom มีข้อควรระวังอย่างไรบ้าง สิ่งต่างๆ เหล่านี้ยังเป็นปัญหาที่ถามกันอยู่เสมอ โดยเฉพาะแพทย์และเจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่ปฏิบัติงานในต่างจังหวัดซึ่งมีเครื่องมือจำกัด โดยความเป็นจริงแล้วการซักประวัติและอาศัยหลักระบาดวิทยาของงูพิษ พร้อมกับการตรวจร่างกายของผู้ป่วยโดยละเอียด แล้วนำมาประกอบกับอาการและอาการแสดงที่เกิดขึ้น จะเป็นแนวทางอย่างดีในการรักษาผู้ป่วยที่ถูกงูกัด

        เพื่อที่จะเข้าใจลักษณะอาการทางคลินิกที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย การทราบส่วนประกอบของพิษงูและกลุ่มของงูพิษ จะทำให้การพิจารณาการรักษาผู้ป่วยได้ง่ายขึ้น

งูพิษในประเทศไทย
งูพิษในประเทศไทยอยู่ใน 4 families คือ

1. Elapidae งูในกลุ่มนี้จะมีเขี้ยวพิษอยู่ที่กรามบนด้านหน้า เวลากัดผู้ป่วยมักจะไม่เห็นรอยเขี้ยว (fang mark) เนื่องจากเขี้ยวสั้นและเคลื่อนไหวไม่ได้ ได้แก่ งูเห่า งูจงอาง งูสามเหลี่ยม งูทับสมิงคลา งูพริก และงูปล้องหวาย อาการสำคัญของผู้ป่วยที่ได้รับพิษคือ อาการทางระบบประสาท (neurotoxic effects) พิษของงูเห่ายังทำให้เกิดบวมตรงตำแหน่งที่ถูกกัด ซึ่งเป็นฤทธิ์ cytotoxicity ส่วนพิษของงูสามเหลี่ยมและงูทับสมิงคลาจะไม่มีฤทธิ์ cytotoxicity เลย ดังนั้นจะไม่พบการบวมตรงตำแหน่งที่ถูกกัดจากงูทั้งสองชนิดนี้
2. Viperidae (Vipers) งูในกลุ่มนี้จะมีเขี้ยวพิษอยู่กรามบนด้านหน้า เวลากัดผู้ป่วยมักจะเห็นรอยเขี้ยวเนื่องจากเขี้ยวยาวเคลื่อนไหวและเก็บงอพับได้ แบ่งออกเป็น 2 subfamilies คือ
   
   1. Cratalinae งูใน subfamily นี้จะมีรูอยู่ระหว่างจมูกกับตา (pit) ซึ่งเป็นอวัยวะที่รับรู้ความร้อน (thermosensitive organ) ทำให้งูรู้ว่ามีสัตว์เลือดอุ่น เช่น หนูอยู่ตำแหน่งไหน มีประโยชน์ในการจับเหยื่อ งูในกลุ่มนี้ได้แก่ งูเขียวหางไหม้ งูกะปะ ซึ่งมีพิษทำลาย factor I (fibrinogen) และมีพิษ hemorrhagin ทำลายผนังด้านในของหลอดเลือดฝอย ทำให้เลือดออกตามที่ต่างๆของร่างกาย นอกจากนี้ยังมีพิษทาง cytotoxicity ด้วย ทำให้แผลที่ถูกกัดบวมและเน่าได้
   2. Viperinae งูใน subfamily นี้จะไม่มีรูอยู่ระหว่างจมูกกับตา (pit) ได้แก่ งูแมวเซา ซึ่งมีพิษเป็น procoagulant จะกระตุ้นส่วนใหญ่ที่ factor V และ X ทำให้เลือดออกตามที่ต่าง ๆ มีพิษต่อไตทั้งทางตรง (nephrotoxicity) และทางอ้อมคือเป็นผลตามมาหลังจาก shock พิษของงูแมวเซายังทำลายเนื้อเยื่อ (cytotoxicity) ทำให้แผลที่ถูกกัดบวม ที่ประเทศศรีลังกาพบว่า 30% ของผู้ป่วยที่ถูกงูแมวเซากัดมีอาการของพิษทางระบบประสาทร่วมด้วย ที่ประเทศพม่าพบกลุ่มอาการ Sheehand syndrome เกิดภายหลังถูกงูแมวเซากัดได้บ่อย ซึ่งเป็นผลจากเลือดออกที่ต่อม pituitary แต่ในประเทศไทยยังไม่พบอาการทั้งสองอย่างดังกล่าว
3. Hydrophiidae งูในกลุ่มนี้มีเขี้ยวพิษอยู่ที่กรามบนด้านหน้า เวลากัด ผู้ป่วยมักไม่เห็นรอยเขี้ยว เนื่องจากเขี้ยวสั้นและเคลื่อนไหวไม่ได้ ได้แก่ งูทะเล เช่น งูชายธง งูคออ่อน งูสมิงทะเล งูกะรัง และงูแสมรัง เป็นต้น ลักษณะพิเศษของงูทะเล คือ จะมีหัวเล็ก ลำตัวยาว ลายที่ลำตัวเป็นปล้องๆ สีขาวหรือเหลือง สลับกับสีเทาหรือดำ หางแบนกว้างคล้ายพายมีประโยชน์สำหรับว่ายน้ำ พิษงูทะเลทำลายกล้ามเนื้อ (myotoxicity) เกิด myolysis myoglobinemia myoglobinuria hyperkalemia และยังมีพิษทำลายประสาทด้วย (neurotoxity)
4. Colubridae งูในกลุ่มนี้มีเขี้ยวพิษอยู่ที่กรามบนอยู่ด้านในสุด (back fanged snakes) เขี้ยวพิษของงูกลุ่มนี้สั้นและอยู่ด้านในทำให้กัดคนลำบาก จึงไม่ค่อยพบว่างูชนิดนี้ทำอันตรายต่อมนุษย์มากนัก บางคนคิดว่าเป็นงูไม่มีพิษ แต่ความเป็นจริงแล้วงูในตระกูลนี้บางตัวมีพิษและมีรายงานคนเสียชีวิตจากงูชนิดนี้กัดแล้ว โดยมากจะเป็นนักเลี้ยงงู ซึ่งคิดว่าเป็นงูไม่มีพิษ ที่มีรายงานแล้วคืองู Rhabdophis tigrinis และที่พบในประเทศไทยคือ งูลายสาบคอแดง (Rhabdophis submineatus) ลักษณะคล้ายงูเขียวแต่หางไม่มีสีน้ำตาล แต่มีสีแดงที่คอ พิษงูในกลุ่มนี้จะเป็น hemorrhagic และ procoagulant effects ทำให้เลือดออกตามที่ต่างๆ ของร่างกาย

ส่วนประกอบของพิษงู 

          พิษงูประกอบด้วยสารพิษต่างๆ มากกว่า 20 ชนิด เป็นโปรตีนเกิน 90% ซึ่งอยู่ในรูปของ polypeptide toxins และ enzymes ที่เหลือเป็นคาร์โบไฮเดรทซึ่งอยู่ในรูปของ glycoprotein และมีส่วนประกอบอื่นๆ เช่น ธาตุสังกะสีและ riboflavin เป็นต้น Polypeptide toxins ที่สำคัญคือ พิษ neurotoxin ซึ่งพบในงูกลุ่ม Elapidae และ Hydrophiidae เป็นส่วนใหญ่ neurotoxin นี้มีโมเลกุลขนาดเล็กจึงถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดได้รวดเร็ว แล้วไปจับที่ neuromuscular junction เช่น พิษจากงูสามเหลี่ยมและงูทับสมิงคลา ซึ่งมีฤทธิ์ 2 อย่างคือ beta-bungarotoxin จะออกฤทธิ์คล้ายกับ botulinum toxin โดยไปจับตรง presynaptic junction ของ end plate ทำให้ขัดขวางการหลั่งของ acetylcholine และฤทธิ์ alpha-bungarotoxin จะออกฤทธิ์คล้ายกับ curare โดยไปจับที่ postsynaptic junction ทำให้เกิด flaccid paralysis พิษของpolypeptide toxinsตัวอื่นที่พบคือพิษ cardiotoxin พบในงูเห่าอินเดีย จะทำลาย cell membrane ของกล้ามเนื้อหัวใจทำให้หัวใจเต้นผิดปกติ พิษhemorrhagin พบในงูกลุ่ม Viperidae ทำให้เกิดเลือดออกตามส่วนต่าง ๆ ของร่างกายเนื่องจากไปทำลายที่ vascular endothelium พิษhemolysinมีฤทธิ์ทำลายเม็ดเลือดแดง แต่พบในหลอดทดลองเท่านั้น ไม่พบในผู้ป่วยที่ถูกงูกัด พิษcytotoxin พบในงูกลุ่ม Viperidae และงูเห่า จะทำลายเซลล์โดยตรง ทำให้บริเวณที่ถูกกัดบวมและเน่า พิษrhabdomysin พบในงูทะเล ทำให้กล้ามเนื้อตายและเกิด myoglobinuria 

         นอกจากนี้ในพิษงูยังมีสารอื่นที่ออกฤทธิ์คล้ายกับ bradykinin histamine 5-hydroxy tryptamine adenosine triphosphate และ angiotensinase ทำให้ผู้ที่ถูกงูกัดเกิดอาการต่างๆ เช่น เหงื่อออก หน้าแดง ปากบวม ใจสั่น ปวดท้อง ท้องเสีย และช็อคได้ สารต่างๆ เหล่านี้ที่ทำให้เกิดอาการดังกล่าวเรียกรวมว่า autopharmacologicsubstances ซึ่งพบมากในพิษงูกลุ่ม Viperidae

         เอ็นไซม์ที่พบในพิษงูมีหลายชนิดเช่น procoagulant และ arginine esterhydrolase ที่พบในงูแมวเซาจะกระตุ้น factor V และ factor X ทำให้เลือด ไม่แข็งตัว ส่วน enzyme protease ที่พบในงูกะปะจะทำลาย fibrinogen และ enzyme phospholipase A2 (lecithinase) ที่พบในพิษงูหลายชนิดทำให้เกิด neurotoxicity cardiotoxicity และเพิ่ม vascular permeability ส่วน enzyme hyaluronidase จะย่อย tissue ของร่างกายทำให้พิษงูแพร่กระจายเร็วขึ้น 

  ฤทธิ์ของพิษงู 
  พิษงูสามารถแบ่งออกได้ตามฤทธิ์ของมันดังนี้

• Neurotoxins เป็นพิษที่ทำลายประสาท พบได้ในงูเห่า งูจงอาง งูสามเหลี่ยม งูทับสมิงคลา และงูทะเล พิษชนิดนี้มีโมเลกุลขนาดเล็ก สามารถถูกดูดซึมได้รวดเร็วไปตามกระแสเลือด ทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง ผู้ป่วยเกิดหนังตาตก พูดไม่ชัด หายใจไม่สะดวก
• Hemorrhagins  เป็นพิษที่ทำลายผนังด้านในของหลอดเลือด (vascular endothelium) ทำให้เม็ดเลือดแดงเล็ดลอดออกมาจากผนังหลอดเลือดที่ถูกทำลาย ผู้ป่วยจึงมีเลือดออกตามที่ต่างๆ เช่น ตามผิวหนัง ไรฟัน ในสมอง กระเพาะอาหารและลำไส้ เป็นต้น พบได้ในพิษของงูกะปะ งูเขียวหางไหม้และงูแมวเซา
• Procoagulant enzymes  เป็นพิษที่ไปกระตุ้นระบบการกลายเป็นลิ่มของเลือด เช่น งูแมวเซา ไปกระตุ้น factors V และ X พิษงูกะปะและงูเขียวหางไหม้กระตุ้น factor I (fibrinogen) ทำให้เลือดไม่กลายเป็นลิ่ม เกิดเลือดออกตามที่ต่าง ๆได้
• Myotoxin  เป็นพิษที่ทำลายกล้ามเนื้อ (rhadomyolysis) ทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดกล้ามเนื้อรุนแรง กล้ามเนื้อแข็ง ถ่ายปัสสาวะดำ (myoglobinuria) และมีโปตัสเซียมในเลือดสูงพบได้ในพิษงูทะเล
• Cytotoxins  เป็นพิษที่พบได้ในงูเห่า งูกะปะ งูเขียวหางไหม้ และงูแมวเซา (ไม่พบในงูสามเหลี่ยมและงูทับสมิงคลา) จะทำให้บริเวณที่ถูกกัดบวมเน่าได้ บางรายเกิดตุ่มน้ำเหลืองพุพอง และอาจมีน้ำเลือดแทรกอยู่ได้เป็น hemorrhagic blebs ผู้ป่วยบางรายเนื้อเน่าลึกจนถึงกล้ามเนื้อ อาจพบการติดเชื้อแทรกซ้อนได้โดยเฉพาะ anaerobic infection ซึ่งจะเห็นได้บ่อยในรายงูเห่าหรืองูกะปะกัด ถ้าเกิดการบวมในตำแหน่งที่ขยายไม่ได้ (rigid space) เช่น ที่หน้าขาการบวมอาจไปกดการไหลเวียนของเลือดเกิดภาวะ compartment syndrome ได้ การวินิจฉัยภาวะนี้ค่อนข้างลำบาก เนื่องจากการคลำการเต้นของหลอดเลือดในตำแหน่งที่บวมได้ไม่ชัดเจน
• Cardiotoxins  เป็นพิษที่ทำลาย cell membrane ของกล้ามเนื้อหัวใจ ทำให้หัวใจเต้นผิดปกติ และเกิดความดันเลือดต่ำได้ พบในพิษงูเห่า งูกะปะ และงู บางชนิดในต่างประเทศที่อยู่ในตระกูล Viperidae เช่น adders และ rattlesnakes
• Autopharmacological substances  เป็นพิษที่ทำให้เกิดอาการหลายอย่าง ซึ่งเป็นฤทธิ์ของสารคัดหลั่ง สารจำพวก histamine serotonin และ kinins จะทำให้ผู้ป่วยที่ถูกงูกัดมีอาการปวดแผล ใจสั่น ปวดท้อง ท้องเสีย เหงื่อออก ความดันเลือดต่ำ บางรายมีอาการบวมตามริมฝีปากและลิ้นทันทีหลังจากถูกงูกัด
• Nephrotoxin  เป็นพิษทำลายไตโดยตรงพบในงูแมวเซา แต่ผู้ป่วยที่ถูกงูพิษชนิดอื่นกัดก็อาจจะพบไตเสื่อมได้เช่นกัน ซึ่งเป็นผลทางอ้อม เช่น เกิดจากการอุดตันของ myoglobin หรือ fibrin หรือเกิดหลังจากภาวะช็อคได้ และอาจเกิดจาก immune complex ซึ่งเกิดจากปฏิกิริยาของการรวมของพิษงู (antigen) และเซรุ่ม (antibody) ซึ่งจะถูกขับออกทางไตทำให้ไตเสื่อมสภาพได้
• Hemolysis  เป็นพิษทำให้เม็ดเลือดแดงแตก ภาวะนี้เกิดได้อย่างชัดเจนในหลอดทดลอง แสดงให้เห็นได้โดยการนำพิษผสมงูรวมกับเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดแดงจะแตกสลาย แต่ภาวะนี้เกิดขึ้นน้อยมากในผู้ป่วยที่ถูกงูกัด

 พยาธิกำเนิดและพยาธิสภาพ 
         พิษงู ถ้าโมเลกุลมีขนาดเล็กเช่น พิษงูเห่า หรือพิษงูทะเลจะถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือด แต่ถ้าโมเลกุลขนาดใหญ่ เช่น พิษงูในกลุ่ม Viperidae จะถูกดูดซึมผ่านทางน้ำเหลืองเป็นส่วนใหญ่ ซึ่งจะเห็นได้จากมีต่อมน้ำเหลืองโตและกดเจ็บภายหลังจากถูกงูเหล่านี้กัด 

         แต่ถ้าหากรับประทานพิษงูจะไม่เกิดอาการแต่อย่างใด พิษงูส่วนใหญ่สะสมที่ไต และขับถ่ายออกทางปัสสาวะ (แต่พิษงูในกลุ่ม Crotalinae จะสะสมทั้งในปอดและตับ และจะถูกขับถ่ายออกทางน้ำดี) 

         ส่วน neurotoxin เช่น alpha-bungarotoxin จะจับและสะสมใน neuromuscular junction นานหลายวันจนกว่าจะถูกทำลายไป พิษงูไม่ผ่าน blood-brain barrier จะเห็นได้จากผู้ป่วยยังมีสติสัมปชัญญะดีทั้งๆ ที่เป็นอัมพาต พูดหรือเคลื่อนไหวไม่ได้ พิษงูที่มีโมเลกุลใหญ่ จะถูกกำจัดออกจากร่างกายได้ช้ามาก เช่น พิษงูกะปะจะอยู่ในร่างกายได้นานถึง 3 สัปดาห์ ถ้าไม่ได้รับเซรุ่มแก้พิษงู

         ผู้ป่วยภายหลังถูกงูพิษกัดจะมีอาการปวด บวม แดงร้อน ตรงตำแหน่งที่ถูกกัดจาก increased vascular permeability ซึ่งเป็นฤทธิ์ของเอ็นไซม์หลายชนิดคือ proteases phospholipases hyaluronidase และสารคัดหลั่งต่างๆ เช่น histamine kinins 5-hydroxytryptamine เป็นต้น ผู้ป่วยบางคนอาจเกิดช็อค ปอดบวมน้ำ หน้าตาและปากเห่อบวมได้ จะพบได้บ่อยที่ประเทศพม่าภายหลังจากถูกงูแมวเซากัด   เนื้อเยื่อตรงตำแหน่งที่ถูกงูกัดจะเน่า เนื่องจากพิษ ไปทำลายเซลล์กล้ามเนื้อและเนื้อเยื่อ แต่บางรายอาจเป็นผลเนื่องจากเส้นเลือดอุดตัน (thrombosis) หรือเลือดไปเลี้ยงไม่พอเกิดกลุ่มอาการ compartment syndrome หรืออาจเป็นผลจากการขันเชนาะแน่นเกินไปก็ได้ ผู้ป่วยบางคนเกิดช็อค เนื่องจากพิษงูทำให้การทำงานของหัวใจผิดปกติ หรือพิษงูทำให้ร่างกายปล่อยสารคัดหลั่งจำพวก histamine หรือ kinins ออกมาเกิดหลอดเลือดขยายตัวทันทีก็ได้ พิษงูบางชนิดทำให้เกิดเลือดออกผิดปกติ เนื่องจากออกฤทธิ์ต้านการกลายเป็นลิ่มของเลือดที่ระดับต่าง ๆ เช่น พิษ procoagulant ของงูแมวเซาจะกระตุ้น factor V หรือ X งูกะปะกระตุ้น factor I เป็นต้น 

         พิษงูกะปะและงูเขียวหางไหม้จะทำให้เกล็ดเลือดต่ำเพียงชั่วคราวเนื่องจากเกิดภาวะ sequestration ในม้าม และจะกลับสู่ปกติภายหลังได้รับเซรุ่มแก้พิษงู แต่พิษงูแมวเซาจะทำลายเกล็ดเลือด  โดยตรงโดยเกิดการจับกลุ่มของเกล็ดเลือด  แล้วถูกขับออกจาก ร่างกาย ส่วนการเกิดเลือดออกตามผิวหนังหรือขุมขนเป็นแบบ spontaneous bleeding นั้น เกิดจากพิษhemorrhagin ที่ไปทำลายผนังชั้นในของหลอดเลือดฝอย

         ดังนั้นการเกิดเลือดออกภายหลังงูกัดจึงเป็นผลรวมจาก สาเหตุหลาย ประการร่วมกันเช่น ขาด clotting factors เกล็ดเลือดต่ำและผนังด้านในของหลอดเลือดถูกทำลาย เป็นต้น                   ส่วนการเกิดเม็ดเลือดแดงแตกจากพิษงูพบได้บ่อยจากการทดลองในหลอดแก้ว แต่ในผู้ป่วยแล้วเกิดไม่บ่อย พบเฉพาะในรายที่ถูกงูแมวเซากัดเท่านั้น

         ส่วนการเกิดไตวาย (acute tubular necrosis) ภายหลังจากถูกงูกัดอาจเกิดจากสาเหตุหลายอย่างเช่น ถูกทำลายโดยตรงจากพิษงู (nephrotoxic effect) หรือเกิดจากผลทางอ้อมภายหลังช็อค หรือเกิดจากภาวะผิดปกติของ การกลายเป็นลิ่มเลือดแพร่กระจาย (DIC) หรือจาก myoglobinuria หรือ hemoglobinuria ก็ได้ ผู้ป่วยที่เกิดภาว
หาย ใจล้มเหลวเกิดจากพิษงู neurotoxic polypeptides และ phospholipases ขัดขวางการทำงานของ acetylcholine ตรงตำแหน่ง neuromuscular transsmission

อาการและอาการแสดง 
อาการและอาการแสดงทั่วไป

         คนส่วนใหญ่จะกลัวและตกใจภายหลังถูกงูกัด บางคนมีอาการอื่นร่วมด้วย เช่น หน้ามืด เป็นลมใจสั่น หายใจไม่สะดวก เหงื่อออก ปวดท้อง ท้องเสีย หรือช็อคได้ อาการต่าง ๆ เหล่านี้อาจเกิดจากความกลัว หรือเป็นผลจากสารคัดหลั่งต่าง ๆ ที่อยู่ในพิษงู (autopharmacologic substances)ก็ได้

         โดยทั่วไปอาการแรกคือปวดตรงตำแหน่งที่ถูกงูกัด งูบางชนิดกัดแล้วจะเกิดบวมและเลือดออกตรงตำแหน่งที่ถูกกัด บางครั้งบวมเร็วมากภาย 2 ถึง 3 วันอาจบวมทั้งแขนหรือขาที่ถูกกัดได้ ถ้ากดตรงตำแหน่งที่บวมจะเจ็บ งูบางชนิดกัดแล้วจะเกิดตุ่มน้ำพุพอง (bleb) เกิดขึ้นเช่น งูกะปะ งูแมวเซา และงูเห่า ตุ่มน้ำในงูกะปะเกิดขึ้นเร็วบางครั้งเกิดภายใน 2 ถึง 3 ชั่วโมงภายหลังถูกกัด และอาจกลายเป็นตุ่มน้ำเลือด hemorrhagic bleb (รูปที่ 1) จะพบเลือดออกตามที่ต่างๆ เช่น ตามรอยเข็มฉีดยา รอยเข็มเจาะเลือด แผลเก่า ตามผิวหนังมีจ้ำเลือด (discoid bleeding) (รูปที่ 2) หรือเลือดออกใต้ผิวหนัง เลือดออกตามไรฟัน (รูปที่ 3)ได้ (purpura) อาการและอาการแสดงอย่างอื่นที่พบร่วมด้วยเช่น ต่อมน้ำเหลืองเหนือส่วนที่ถูกงูกัดจะโตและกดเจ็บ มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ซึ่งจะบ่งถึงพิษงูเข้าสู่ต่อมน้ำเหลือง ทำให้เกิดต่อมน้ำเหลืองภายในช่องท้องโตและอักเสบ บางคนมีไข้ ปวดเมื่อยตามตัวร่วมด้วย

อาการและอาการแสดงเฉพาะของงูพิษแต่ละชนิด

• งูในกลุ่ม Elapidae

อาการและอาการแสดงทั่วไป จะเป็นดังที่ได้กล่าวแล้ว ที่แตกต่างคือตรงตำแหน่งที่ถูกงูสามเหลี่ยม และงูทับสมิงคลากัด จะไม่พบอาการบวมแดงหรือแผลเน่าเลย ซึ่งเป็นลักษณะจำเพาะของงูทั้งสองชนิด เนื่องจากไม่มีพิษ cytotoxin ส่วนแผลที่ถูกงูเห่าหรืองูจงอางกัดจะเกิดแผลเน่า

อาการและอาการแสดงเฉพาะ คือ อาการทางประสาท (neurotoxicity) เริ่มจากผู้ป่วยจะมีอาการหนักที่หนังตาบน ตาพร่า มองเห็นเป็นสองภาพ (double vision) ชาที่ริมฝีปาก และมีน้ำลายมาก ต่อมาจะพบหนังตาตก ลืมตาไม่ขึ้น ตากลอกไปมาไม่ได้ ซึ่งจะเกิดภายใน 1-2 ชั่วโมงภายหลังถูกงูกัด บางคนอาจนาน 6-10 ชั่วโมง อาการแสดงต่อมาจะชัดเจนขึ้น โดยตรวจพบว่าผู้ป่วยพูดไม่ชัด อ้าปาก แลบลิ้นและเคี้ยวไม่ได้ และในที่สุดจะไม่สามารถหายใจ ยกแขนหรือขาไม่ได้อาการต่างๆ เหล่านี้จะกลับคืนสู่ปกติ ภายในเวลาเป็นชั่วโมงภายหลังได้รับเซรุ่มแก้พิษงู หรือยา anticholinesterase แต่ถ้าผู้ป่วยได้รับการรักษาแบบประคับประคอง supportive treatment กว่าอาการจะกลับคืนสู่ปกติ อาจใช้เวลานาน 2-7 วัน ผู้ที่ถูกงูเห่าพ่นพิษเข้าตาจะมีอาการปวดแสบ ปวดร้อนที่ตาและมีน้ำตาไหล เยื่อบุตาขาวบวม เกิดแผลถลอกที่ตา (corneal abrasion) ถ้าตรวจด้วย slit lamp หรือตรวจโดยใช้ fluorescein จะพบว่าผู้ป่วยมากกว่าครึ่งหนึ่งเกิดแผลถลอกที่ตา พิษงูจะถูกดูดซึมผ่าน cornea ทำให้เกิด hypopyon และ anterior uveitis ได้ ต่อมาอาจเกิดตาบอดเนื่องจากเกิดการติดเชื้อบักเตรีแทรกซ้อนในภายหลัง 

• งูในกลุ่ม Viperidae

อาการและอาการแสดงทั่วไป เกิดมากกว่างูในกลุ่มอื่น การบวมและตุ่มน้ำพุพองเกิดขึ้นเร็วภายใน 2 ชั่วโมงแรกหลังถูกกัดและแผลเน่าเกิดขึ้นได้บ่อย โดยเฉพาะงูกะปะ และงูแมวเซา ส่วนงูเขียวหางไหม้โดยมากจะเกิดบวมเท่านั้น น้อยรายที่เกิดตุ่มน้ำพุพอง กลุ่มอาการ compartment syndrome เกิดขึ้นได้ถ้างูกัดตรงตำแหน่งที่มีพังผืดติดกันทั้งสองด้าน (rigid space) เช่น นิ้วมือหรือหน้าขา

อาการและอาการแสดงเฉพาะ คือ เลือดไม่กลายเป็นลิ่มและมีเลือดออกตามที่ต่างๆ เช่น ตามไรฟัน รอยเข็มฉีดยา ตามผิวหนัง หรือแผลเก่า บางคนมีเลือดกำเดาไหล ไอเป็นเลือดหรือเลือดออกในสมองได้ บางคนเลือดออกใน tissue มากจนเกิดช็อค พิษงูในกลุ่มนี้อาจเป็นพิษต่อหัวใจ เกิดการเต้นของหัวใจผิดปกติเมื่อตรวจหัวใจด้วยเครื่อง ECG จะพบมีการเปลี่ยนแปลงผู้ป่วยบางคนอาจเกิดไตวายได้ บางคนเกิดแพ้พิษงูเป็นแบบ anaphylactic reaction โดยมีอาการเหงื่อออก ปวดท้อง บวม แดงที่ตา หน้า และริมฝีปากเป็นแบบ angioneurotic edema ซึ่งจะเกิดขึ้นเร็วเป็นนาทีภายหลังได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกาย เนื่องจากสารคัดหลั่งต่าง ๆ (autopharmacologic substances) ในพิษงู 

         อาการแสดงของผู้ถูกงูแมวเซากัดในแต่ละประเทศแตกต่างกันเช่น ที่ประเทศไทยมักจะพบเลือดไม่กลายเป็นลิ่ม และไตวาย ที่ประเทศพม่านอกจากจะพบเลือดไม่กลายเป็นลิ่มและไตวายแล้ว จะเกิด anaphylactic reaction ได้บ่อย และมีเลือดออกที่ต่อม anterior pituitary ทำให้เกิดกลุ่มอาการ Sheehan's ภายหลังถูกงูแมวเซากัด ส่วนที่ประเทศศรีลังกานอกจากจะพบเลือดไม่กลายเป็นลิ่มและไตวายแล้ว จะพบอาการทางกล้ามเนื้อและประสาทร่วมด้วย ประมาณหนึ่งในสามของผู้ถูกงูแมวเซากัด เช่น หนังตาตก หายใจล้มเหลวเป็นอัมพาตร่วมได้ ถ้าผู้ป่วยถูกงูแมวเซากัดปวดที่บั้นเอว หรือเคาะหลังเจ็บ บ่งถึงเลือดไปเลี้ยงไตไม่พอ และอาจเกิดไตวายตามมาได้ 
 

• งูในกลุ่ม Hydrophiidae

อาการและอาการแสดงทั่วไป จะมีปวดบวมตรงตำแหน่งที่ถูกกัดเพียงเล็กน้อย บางคนมีไข้ ปวดศีรษะ กระหายน้ำ เหงื่อออก และอาเจียน

อาการและอาการแสดงเฉพาะ จะเกิดภายหลังได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกายภายในครึ่งถึง 3 ชั่วโมง อาการแรกที่พบคือ ปวดตามตัวและปวดที่ต่อมน้ำเหลืองเหนือส่วนที่ถูกกัด ต่อมาจะปวดกล้ามเนื้อมากโดยเฉพาะเวลาเคลื่อนไหว อ้าปากไม่ได้เนื่องจากเจ็บปวด ต่อมาจะเกิดอัมพาตแบบอ่อนปวกเปียก (flaccid paralysis) คล้ายกับได้รับพิษงูในกลุ่ม Elapidae ปัสสาวะจะมีสีดำเนื่องจากมี myoglobin ไปอุดใน tubule ของไต โปตัสเซียมในเลือดจะสูงเนื่องจากเกิดการทำลายของกล้ามเนื้อซึ่งเป็นต้นเหตุให้หัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ งูทะเลที่อยู่น่านน้ำรอบทวีปออสเตรเลียทำให้เกิดพิษทางประสาท พิษทางโลหิตและพิษต่อกล้ามเนื้อทั้ง 3 อย่างรวมกัน 

• งูในกลุ่ม Colubridae

อาการ และอาการแสดงทั่วไป จะมีเพียงเล็กน้อยเมื่อเทียบกับงูในกลุ่มอื่น ส่วนใหญ่จะพบปวดบวมเพียงเล็กน้อยตรงที่ถูกกัด จนบางคนคิดว่าเป็นงูไม่มีพิษ อาการ และอาการแสดงเฉพาะคือ เลือดไม่แข็งตัวเลือดออกเป็นจ้ำตามตัว และเลือดออกตาม ร่างกาย ผู้ที่ถูกงูกัดมักจะเป็นคนเลี้ยงงูเนื่องจากไม่ระมัดระวังตัวเมื่อจับงู ที่มีรายงาน แล้วเช่นที่ประเทศญี่ปุ่นมีผู้ป่วยถูกงู Rhabdophis tigrinus กัด และที่พบในไทยถูกงูลายสาบคอแดงกัด (Rhabdophis subminiatus)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ 
          หลังจากได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกาย จะตรวจพบมีเม็ดเลือดขาวสูงได้ตั้งแต่ 10,000-20,000 ตัวต่อลบ.ซม. ถ้าเป็นงูที่มีพิษต่อระบบโลหิต สารพิษ hemorrhagin จะทำลายผนังชั้นในของหลอดเลือดฝอย ทำให้มีการรั่วของสารน้ำและโปรตีนเข้าสู่เนื้อเยื่อ นอกหลอดเลือดเกิด hemoconcentration ดังนั้นเมื่อแรกรับผู้ป่วยค่าฮีมาโตคริตจะสูง ต่อมาฮีมาโตคริตจะต่ำได้ เนื่องจากสารพิษ procoagulant enzymes จะทำลายระบบการกลายเป็นลิ่มของเลือดทำให้เลือดออกผิดปกติ จำนวนเกล็ดเลือดจะต่ำ ตรวจการแข็งตัวของเลือดโดยวิธีง่าย ๆ (simple clotting test) โดยเจาะเลือดผู้ป่วย 1-2 ml ใส่ในหลอดแก้วที่สะอาดและแห้งแล้วตั้งทิ้งไว้ในอุณหภูมิห้องเป็นเวลา 20 นาที หลังจากนั้นเอียงหลอดแก้วดูถ้าเลือดไม่จับกันเป็นลิ่ม แสดงว่าพิษงูได้ทำลายขบวนการจับกันเป็นลิ่มของเลือด     พิษงูแมวเซาทำลาย clotting factor V และ X

         ส่วนพิษงูกะปะและงูเขียวหางไหม้ทำลาย clotting factor I (fibrinogen)

         ถ้าเลือดจับกันเป็นลิ่มเป็นปกติแล้ว ให้ทดสอบการทำงานของเกล็ดเลือดต่ออีก โดยดูขนาดของก้อนเลือด (clot retraction test) โดยตั้งหลอดแก้วทดสอบนั้นไว้อีก 4-6 ชั่วโมง ถ้าพบก้อนเลือดมีขนาดเล็กบ่งถึงจำนวน fibrinogen มีน้อย

         การตรวจการจับกันเป็นลิ่มเลือดโดยวิธีง่ายๆ นี้ ใช้ติดตามผลการรักษาภายหลังการใช้เซรุ่มแก้พิษงูได้เป็นอย่างดี และเป็นเครื่องบ่งชี้ในการให้เซรุ่มซ้ำอีก 

         ผลการตรวจอย่างอื่นที่จะพบผิดปกติร่วมด้วย ได้แก่ พบระดับ fibrinogen degradation product (FDP) สูง ตรวจปัสสาวะจะพบเม็ดเลือดแดงและ granular cast ได้ ภายหลังได้รับพิษงูแมวเซา ผู้ป่วยบางคนมีอาการรุนแรง มีปัสสาวะดำได้เนื่องจาก hemoglobinuria 

         ถ้าได้รับพิษงูทะเลจะมีปัสสาวะดำจาก hemoglobinuria และ myoglobinuria ตรวจหาระดับ serum potassium SGOT SGPT CPK จะสูง 

         ผู้ป่วยที่ได้รับพิษงูโดยเฉพาะงูแมวเซา งูกะปะ งูทะเล ตรวจ ECG จะพบการเปลี่ยนแปลงได้ เช่น sinus bradycardia, sinus arrhythmia, A-V block, ST and T wave changes เป็นต้น ถ้าได้รับพิษงูทะเลจะพบ T wave สูงได้เนื่องจากระดับ potassium ในเลือดสูง 

การตรวจทางน้ำเหลือง (immunodiagnosis)   มี 2 อย่าง คือ

1. ตรวจหาพิษงู (venom antigen detection)

ตรวจได้หลายวิธี เช่นวิธี immunodiffusion หรือวิธี countercurrent immunoelectrophoresis (CIE) วิธี passive hemagglutination วิธี radioimmunoassay และ enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) แต่วิธีที่ใช้กันแพร่หลายในปัจจุบันคือ ELISA ซึ่งได้พัฒนาไปมาก เช่น ที่ประเทศออสเตรเลียสามารถผลิตน้ำยาทดสอบสำเร็จรูป (kit test) รู้ผลว่าถูกงูชนิดไหนกัดในเวลา 15-30 นาที วิธีการทดสอบคล้ายการตรวจปัสสาวะดูการตั้งครรภ์ ตัวอย่างที่นำมาตรวจหาพิษงูใช้เลือด น้ำเหลือง ปัสสาวะ หรือ tissue fluid ที่ได้จากการดูดแผล (wound aspiration) หรือจากตุ่มพุพอง (bleb) ตรงตำแหน่งที่ถูกกัดก็ได้ การตรวจนี้จะทำให้ทราบชนิดของงูพิษที่กัด ซึ่งจะมีประโยชน์ในการพิสูจน์ว่าเป็นงูชนิดไหนกัด และเลือกใช้เซรุ่มแก้พิษงูได้ถูกต้อง และยังมีประโยชน์ในการพิสูจน์ทางนิติเวชวิทยาอีกด้วยเช่น ผู้ที่เสียชีวิตบางคนอาจได้รับการฉีดพิษงู เข้าสู่ร่างกายซึ่งเป็นการฆาตกรรมก็ได้

• ตรวจหาภูมิต้านต่อพิษงู (venom antibody detection)

ตรวจโดย วิธี ELISA เช่นกัน ผู้ที่ได้รับพิษงูสู่ร่างกายจะสร้างภูมิต้าน (antibody) ต่อพิษงูขึ้น และภูมิต้านนี้จะอยู่ได้นานเป็นเวลาหลายปี ซึ่งจะมีประโยชน์ในการศึกษาทางระบาดวิทยาของงูพิษได้

หลักการรักษาผู้ถูกงูกัด
การรักษาผู้ป่วยที่ถูกงูกัดควรดำเนินการตามขั้นตอน 4 ข้อดังนี้

1. ผู้ป่วยถูกงูพิษกัดใช่หรือไม่ จำเป็นต้องให้เซรุ่มแก้พิษงูหรือไม่
2. ขนาดและวิธีการให้เซรุ่มแก้พิษงูและข้อควรระวัง
3. การรักษาแผลและภาวะแทรกซ้อน

• ผู้ป่วยถูกงูพิษกัดใช่หรือไม่

         ผู้ป่วยที่ถูกงูกัดใช่ว่าจะเป็นงูพิษกัดทุกราย ถ้าหากผู้ป่วยนำซากงูที่กัดมาด้วย และแพทย์หรือเจ้าหน้าที่ผู้รักษารู้ว่าเป็นงูพิษชนิดอะไรกัด จะทำให้การรักษาง่ายขึ้น หลักในการแยกชนิดของงูพิษ (ตารางที่ 1) ถ้าแน่ใจว่าเป็นงูไม่มีพิษ ก็อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจ ทำความสะอาดแผล พิจารณาให้ยาแก้ปวด ยาฆ่าเชื้อ และหรือฉีดวัคซีนป้องกันโรคบาดทะยัก แต่ถ้าไม่แน่ใจว่าเป็นงูมีพิษหรือผู้ป่วยไม่ได้นำซากงูมาหรือไม่เห็นตัวงู ต้องปฏิบัติเหมือนกับผู้ป่วยถูกงูมีพิษกัดทุกราย โดยรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาล และให้การเฝ้าระวังดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด เพื่อดูหลักฐานอื่นว่าผู้ป่วยถูกงูพิษกัดจริง ถ้าผู้ป่วยไม่นำซากงูมา ต้องอาศัยหลักฐานทางระบาดวิทยา (clinical epidemiology) และอาการทางคลินิก (clinical evidence) มาประกอบว่าน่าจะเป็นงูชนิดอะไรกัด จากข้อมูลทั้งด้านประวัติ อาชีพ สถานที่ถูกกัด อาการและอาการแสดงที่เกิดขึ้นภายหลังถูกงูกัดมาประกอบ เมื่อนำหลักฐานต่างๆมาวิเคราะห์ร่วมกันทั้งหมด แล้วอาจคาดคะเนว่าน่าจะเป็นงูพิษชนิดใดกัดได้ เช่น ภายหลังถูกงูกัดแล้ว ผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงของการได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกายเช่น มีหนังตาตก หายใจไม่สะดวก มีการเคลื่อนไหวแขนหรือขาได้น้อย และแผลที่ถูกกัดไม่บวมและไม่มีอาการเจ็บปวด งูที่กัดน่าจะเป็นงูสามเหลี่ยมหรืองูทับสมิงคลา เนื่องจากพิษของงูทั้งสองชนิดนี้ไม่มีฤทธิ์ทำลายเนื้อเยื่อ (cytotoxic effect) การที่จะแยกว่าน่าจะเป็นงูทับสมิงคลา ก็อาศัยหลักฐานที่งูทับสมิงคลาส่วนใหญ่จะกัดผู้ป่วยในบ้านในเวลากลางคืน เนื่องจากอาหารของงูทับสมิงคลาคือหนู

         ถ้าถูกงูกัดแล้วแผลที่ถูกกัดบวมและผลการตรวจเลือดปกติจับเป็นลิ่มใน 20 นาที งูที่กัดน่าจะเป็นงูเห่าหรืองูจงอาง แยกงูจงอางออกได้เนื่องจากจะพบงูจงอางก็แต่เฉพาะในป่าดงดิบหรือป่าลึก เนื่องจากอาหารของงูจงอางคืองูด้วยกันเอง

         ถ้าถูกงูกัดแล้วแผลที่ถูกกัดบวม และผลการตรวจเลือดพบว่าเลือดผิดปกติคือ ไม่จับเป็นลิ่มในเวลา 20 นาที งูที่กัดน่าจะเป็นงูกะปะ งูแมวเซา หรืองูเขียวหางไหม้ (ดูตามแผนภูมิงูกัด) ซึ่งต้องแยกชนิดของงูโดยประวัติการถูกกัดและตำแหน่งที่ถูกกัด เช่น ชาวนาอยู่ภาคกลางถูกงูกัดที่เท้าขณะเกี่ยวข้าว ตรวจพบสิ่งผิดปกติในปัสสาวะ หรือการทำงานของไตเสื่อมก็น่าจะเป็นงูแมวเซา ถ้าเป็นชาวสวนยางภาคใต้ถูกงูกัดแต่เช้ามืดขณะกรีดยาง ก็น่าจะเป็นงูกะปะ ถ้าถูกกัดที่มือหรือส่วนบนของร่างกายขณะที่ยืนหรือตัดต้นไม้ ก็น่าจะเป็นงูเขียวหางไหม้ เป็นต้น

• จำเป็นต้องให้เซรุ่มแก้พิษงูหรือไม่

         ผู้ป่วยที่ถูกงูพิษกัดใช่ว่าจะได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกายทุกราย จากสถิติพบว่ามีหนึ่งในสามของผู้ป่วยที่ถูกงูพิษกัดจะไม่ได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกายเลย หนึ่งในสามได้รับพิษงูน้อยมากเกิดอาการเฉพาะที่ (local effect) โดยจะเจ็บปวดและบวมตรงตำแหน่งที่ถูกกัดเท่านั้น มีผู้ป่วยเพียงหนึ่งในสามเท่านั้นที่ได้รับพิษงูเข้าสู่กระแสโลหิต และเกิดอาการของพิษงูชนิดนั้นๆ ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยเซรุ่มแก้พิษงู อาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ว่าผู้ป่วยได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกาย (ตารางที่ 2) โดยเริ่มแรกผู้ป่วยจะมีอาการปวดบวมตรงตำแหน่งที่ถูกกัด (ถ้าพิษงูชนิดนั้นมีฤทธิ์แบบ cytotoxic effect) เกิดตุ่มน้ำหรือน้ำเลือด bleb or hemorrhagic bleb (รูปที่ 1) ต่อมน้ำเหลืองเหนือตำแหน่งที่ถูกกัดบวม กดเจ็บ (lymphadenitis) แสดงว่าพิษงูถูกดูดซึมเข้าสู่ต่อมน้ำเหลืองแล้ว ผู้ป่วยบางคนจะมีอาการปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน แสดงว่าพิษงูถูกดูดซึมเข้าสู่ต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง ผู้ป่วยบางคนจะมีอาการ ทั่วไปอย่างอื่นร่วมด้วยเช่น ปวดเมื่อยหรือเจ็บปวดตามตัวหรือมีไข้ได้ 

         อาการทั่วไปนี้พบได้บ่อยในรายที่ถูกงูเห่ากัดก่อนที่จะมีอาการทางระบบประสาทเกิดขึ้น ผู้ป่วยที่ถูกงูพิษจำพวกที่ทำให้เลือดผิดปกติคือ ไม่จับเป็นลิ่ม (hematotoxic snakes) จะพบจุดเลือดออกตามตัวเป็นจ้ำกลมๆ discoid hemorrhage (รูปที่ 2)หรือมีเลือดออกใต้ผิวหนัง (ecchymosis) เลือดออกตามไรฟัน (รูปที่ 3) ไอเป็นเลือด เลือดออกตามขุมขนรอยแผลเก่า หรือรอยเข็มฉีดยาซึ่งบางที่อาจเป็นก้อนเลือดใต้ผิวหนังหรือกล้ามเนื้อ (hematoma) ได้

         ผู้ป่วยที่ถูกงูแมวเซากัดอาจพบอาการอื่นที่แสดงว่าได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกายเช่น ไตวายซึ่งเกิดจากพิษของงูโดยตรง (nephrotoxin) ผู้ป่วยบางรายอาจเกิดอาการเห่อหรือบวมตามหน้าและปาก หรือเกิดการหายใจลำบาก ลักษณะที่เห็นในภาพรังสีทรวงอกแบบเดียวกับปอดบวมน้ำ (pulmonary edema) อาการเหล่านี้เกิดจากสารคัดหลั่ง (autopharmacologic substances) จากพิษงูโดยตรง อาการเหล่านี้จะหายได้เมื่อได้รับเซรุ่มแก้พิษงูร่วมกับ adrenaline 0.01 ml/kg ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ผู้ป่วยที่ถูกงูพิษที่มีพิษต่อปลายประสาท (neurotoxic snakes) เช่น งูเห่า งูจงอาง งูสามเหลี่ยม งูทับสมิงคลา จะมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ ครั้งแรกผู้ป่วยจะมีหนังตาตก พูดไม่ชัดกลืนน้ำลายลำบาก มีน้ำลายไหลทางมุมปาก ตา กลอกไปมาได้ลำบาก หายใจช้าและมีเสียงดังเนื่องจากมีเสมหะมาก ต่อมาผู้ป่วยจะเคลื่อนไหวแขนขาไม่ได้ ไม่หายใจ ลูกตากลอกไปมาไม่ได้ จะเห็นผู้ป่วยมองตรงตลอดเวลา (total ophthalmoplegia) เนื่องจากกล้ามเนื้อบังคับลูกตาเป็นอัมพาต

• ขนาดและวิธีการให้เซรุ่มแก้พิษงู

เมื่อมีหลักฐานว่าผู้ป่วยได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกายแล้ว หลักในการรักษาคือ ต้องใช้เซรุ่มแก้พิษงู (antivenom) ให้ตรงกับชนิดของงูที่กัดโดยให้ปริมาณที่มากพอ เพื่อที่จะทำลายพิษงูให้หมดจากกระแสโลหิต ขนาดของเซรุ่มครั้งแรกที่ใช้รักษา (ตารางที่ 3) วิธีการให้ต้องให้ทางหลอดเลือดดำ เนื่องจากการให้โดยวิธีฉีดเข้ากล้ามเนื้อนั้นเซรุ่มแก้พิษงูอาจดูดซึมได้ไม่ดี และถ้าผู้ป่วยมีความผิดปกติของการจับเป็นลิ่มเลือดอาจเกิด hematoma ภายหลังฉีดเซรุ่มเข้ากล้ามเนื้อได้ เซรุ่มแก้พิษงูใช้ฉีดเข้าหลอดเลือดดำช้าๆ ภายในเวลา 15 นาที หรือละลายในน้ำเกลือนอร์มัลขนาด 1 - 2 ml/kg แล้วหยดเข้าหลอดเลือดดำให้หมดใน 1/2 - 1 ชั่วโมงก็ได้ เซรุ่มแก้พิษงูจำนวนเท่าเดิมนี้ต้องให้ซ้ำอีก ถ้ามีหลักฐานว่าพิษงูยังคงถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสโลหิตอีก โดยทั่วๆ ไปแล้วถ้าเป็นงูที่มีพิษทางประสาท (neurotoxic snake) อาจให้ซ้ำทุก 2 - 6 ชั่วโมง ส่วนงูที่มีพิษต่อการแข็งตัวของเลือด (hematotoxic snake) ต้องให้ซ้ำทุก 6 ชั่วโมง ขนาดเซรุ่มที่ใช้ในเด็กเท่ากับผู้ใหญ่ หลักปฏิบัติในการให้เซรุ่มแก้พิษงูแสดงใน ตารางที่ 4

         ในกรณีที่ถูกงูที่มีพิษต่อระบบประสาทกัด เมื่อผู้ป่วยเริ่มมีอาการได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกายตั้งแต่ระยะแรกๆ โดยที่ยังไม่เกิดเป็นอัมพาตอย่างสมบูรณ์ การให้ยาที่มีคุณสมบัติเป็น anticholinesterase อาจช่วยชีวิตผู้ป่วยได้ (โดยเฉพาะในสถานที่ไม่มีเซรุ่มแก้พิษงูชนิดนี้) โดยฉีด atropine sulfate ขนาด 50 ug/kg หรือผู้ใหญ่ใช้ 0.6 mg เข้าหลอดเลือดดำนำไปก่อนแล้วฉีด edrophonium chloride (tensilon) ขนาด 0.25 ug/kg หรือในผู้ใหญ่ 10 mg ฉีดเข้าหลอดเลือดดำตาม (เหมือนกับการทำการ ทดสอบ tensilon test ในโรค myastenia gravis) ถ้าผู้ป่วยตอบสนองต่อการทดสอบนี้ จะพบว่าผู้ป่วยหายใจดีขึ้น พูดชัด หรือลืมตาได้มากกว่าเดิม ก็ใช้ยาที่มีฤทธิ์นานกว่าคือ neostigmine methylsulphate 50 - 100 ug/kg ร่วมกับ atropine ทุก 4 ชั่วโมง การใช้ยานี้พบว่าได้ผลดีในผู้ป่วยที่ถูกงูเห่ากัด ซึ่งได้รับการพิสูจน์แล้วที่ประเทศฟิลิปปินส์และงูทับสมิงคลากัดที่ประเทศไทย

• การรักษาแผลและภาวะแทรกซ้อน

แผลที่ถูกงูกัดต้องทำความสะอาด ไม่แนะนำให้กรีดหรือดูดหรือจี้แผลด้วยความร้อน ยาแก้ปวดควรใช้ paracetamol ไม่แนะนำให้ใช้ aspirin เนื่องจากอาจเกิดเลือดออกตามทางเดินอาหารได้ ควรพิจารณาให้ยาป้องกันบาดทะยักตามความเหมาะสม ถ้าผู้ป่วยซีดหรือเสียเลือดมากอาจต้องให้เลือด และถ้าหายใจไม่สะดวกต้องพิจารณาใช้เครื่องช่วยหายใจ มือหรือแขนที่บวมให้รองหรือหนุนให้สูง เพื่อให้ยุบบวมได้เร็วขึ้นและผู้ป่วยจะรู้สึกสบาย ถ้าบวมมากๆ บางครั้งอาจคลำการเต้นของหลอดเลือดแดงส่วนปลายได้ลำบาก แต่ถ้าตรวจโดยใช้ droppler จะได้ยินเสียงการไหลของเลือดแดง ถ้าไม่มีข้อบ่งชี้จริงๆ ไม่แนะนำให้ทำการกรีดเนื้อหรือพังผืด (fasciotomy) เนื่องจากเนื้อเยื่อส่วนปลายยังคงมีเลือดไปเลี้ยงเพียงพอ การคลำการเต้นของหลอดเลือดแดงส่วนปลายได้ลำบากเนื่องจากเนื้อเยื่อบวม จากสถิติแล้วพบว่ามีผู้ป่วยไม่ถึง2% ที่ต้องการรักษาโดยวิธีการกรีดเนื้อหรือพังผืด ไม่แนะนำให้ดูดน้ำจากตุ่มพุพองที่ผิวหนัง (bleb) เนื่องจากอัตราการเกิดการติดเชื้อมีสูงมาก ผู้ป่วยบางคนมีแผลเน่าจำเป็นต้องตัดเอาเนื้อตายออก และรอจนกว่าแผลดีแล้วจึงทำ skin graft ภายหลัง

         ถ้าถูกงูเห่าพ่นพิษใส่ตา การรักษาให้ล้างตาทันทีด้วยน้ำสะอาดมาก ๆ เพื่อชำระเอาพิษงูออกให้หมดก็เป็นการเพียงพอ ไม่จำเป็นต้องให้เซรุ่มแก้พิษงู หลังจากนั้นใช้หลักเดียวกันกับการรักษา corneal abrasion โดยทำการปิดตาให้แน่นและใช้ยาป้ายตาร่วมด้วยก็ได้ ถ้าสามารถตรวจตาโดย fluorescein staining หรือ slit lamp เพื่อยืนยันว่ามี corneal abrasion เกิดขึ้นด้วยจะทำให้การรักษาถูกต้องยิ่งขึ้น ภายหลังจากการรักษาผู้ป่วยด้วยเซรุ่มแก้พิษงูไป 1 - 2 สัปดาห์แล้ว ถ้าผู้ป่วยมีไข้ ผื่นคันปวดตามข้อ ต่อมน้ำเหลืองโต ชาตามปลายมือปลายเท้า ต้องคิดถึงการแพ้เซรุ่ม (serum sickness) รักษาโดยให้ prednisolone 20 - 40 mg/day เป็นเวลา 5 - 7 วันร่วมกับยา antihistamine ยาอื่น ๆ ที่ไม่แนะนำให้ใช้ร่วมในการรักษาผู้ถูกงูกัด (ตารางที่ 5) 

การปฐมพยาบาลผู้ถูกงูกัด 

1. ทำความสะอาดแผลที่ถูกงูกัดด้วยยาฆ่าเชื้อเช่น แอลกอฮอล์หรือทิงเจอร์ไอโอดีน
2. ไม่ควรเอาใบไม้ รากไม้ หรือสมุนไพรต่าง ๆ มาใส่แผล เพราะจะทำให้แผลสกปรก เกิดการติดเชื้อ และอาจเป็นบาดทะยักได้
3. ตำแหน่งขาหรือแขนที่ถูกกัดควรให้เคลื่อนไหวน้อยที่สุด โดยใช้ไม้กระดานหรือกระดาษแข็งๆ รองหรือดามไว้
4. ห้ามดื่มของมึนเมาหรือกินยากลางบ้าน เนื่องจากอาจเกิดการสำลักและอาเจียน หรือปิดบังอาการหรืออาการแสดงที่เกิดจากพิษงูได้
5. อย่าตื่นตกใจเกินไป ต้องพาผู้ป่วยไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลหรือสถานีอนามัยที่ใกล้ที่สุด โดยนำเอาซากงูที่กัดไปด้วย (ถ้ามี) เพื่อความถูกต้องในการรักษา

         การรักษาแผลที่ถูกงูกัดให้ปฏิบัติเหมือนกับการรักษาแผลติดเชื้อทั่วไป เนื่องจากอาจมีเชื้อปนเปื้อนเข้าสู่บาดแผลได้จากผู้ป่วยนำเอาสมุนไพรใส่แผลหรือได้รับเชื้อจากปากงูก็ได้ จากการศึกษาโดยการเพาะเชื้อจากปากงูและน้ำพิษงูกะปะที่กัดผู้ป่วย พบว่ามีทั้งเชื้อ gram negative rods (เช่น Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Aeromonas) และ Gram positive rods (เช่น Clostridium) และ Gram positive cocci (เช่น Staphylococcus epidermidis) ดังนั้นภายหลังทำความสะอาดแผล อาจต้องพิจารณาให้ยาฆ่าเชื้อเช่น benzylpenicillin ร่วมกับ gentamicin โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีแผลเน่าร่วมกับให้ tetanus toxoid ด้วย 

การป้องกันการถูกงูกัด 
         การป้องกันไม่ให้ถูกงูกัดทำได้ แต่จะได้ผลมากน้อยแค่ไหนขึ้นอยู่กับเวลา สถานที่ และโอกาส โดยปกติแล้วนิสัยของงูจะไม่เลื้อยมากัดหรือทำร้ายมนุษย์โดยตรง พิษของงูมีไว้เพื่อจับสัตว์เป็นอาหาร นิสัยของงูจะกลัวคนเช่นเดียวกันกับคนก็กลัวงู ส่วนใหญ่คนถูกงูกัดจะเป็นไปโดยบังเอิญ เช่น เหยียบงู หรือเข้าใกล้งู โดยธรรมชาติงูกัดคนเป็นการป้องกันตัวเอง (defensive mechanism) ดังนั้นก่อนจะเดินป่าควรระวังและป้องกัน โดยใส่กางเกงขายาว เสื้อแขนยาว สวมรองเท้าหุ้มส้น ยิ่งเป็นรองเท้าบู๊ทยิ่งดี มือถือไม้แกว่งไปมาระหว่างเดินป่าเพื่อให้เกิดเสียงดังงูจะได้หนีไปก่อน ไม่ควรเดินป่าในเวลากลางคืน มีไฟฉายติดมือไปด้วยจะทำให้การเดินป่าปลอดภัยขึ้น แนะนำให้ชาวสวนยางพาราภาคใต้ หรือชาวสวนผลไม้ภาคตะวันออก ใส่รองเท้าบู๊ทเวลาทำงานจะลดอัตราเสี่ยงต่อการถูกงูกะปะกัด แต่ชาวนาซึ่งต้องทำงานในท้องนาที่เป็นน้ำและโคลน การใส่รองเท้าอาจทำงานไม่สะดวก ควรลดความเสี่ยงโดยวิธีอื่นเช่น พยายามเดินในที่ไม่รก และเวลา เสร็จงานแล้วเดินทางกลับบ้านควรใส่รองเท้าจะช่วยได้บ้าง

เอกสารอ้างอิง จุล กาญจนเจตนี, สุคนธ์ วิสุทธิพันธ์. งูแมวเซากัด อาการทางคลินิกและการรักษา. แพทยสภาสาร 2527;13(1):25-38. ศรชัย อารีย์สุวรรณ. การรักษาผู้ป่วยที่ถูกงูกัดในประเทศไทย. แพทยสภาสาร 2530;16(2):59-68. สุชาติ อินทรประสิทธิ์, วิจิตร บุญพรรคนาวิก. ไตวายเฉียบพลันจาก acute intestinal nephritis เนื่องจากงูแมวเซากัด. จุลสารสมาคมโรคไตแห่ง ประเทศไทย 2528;5(3):12-5. Ho M, Warrell DA, Looareesuwan S, et al. Clinical significance of venom antigen levels in patients envenomed by the Malayan pit viper (Calloselasma rhodostoma). Am J Trop Med Hyg 1986;35:579-87. Ho M, Silamut K, White NJ, et al. Pharmacokinetics of three commercial antivenoms in patients envenomed by the Malayan pit viper (Calloselasma rhodostoma) in Thailand. Am J Trop Med Hyg 1990;42(3):260-6. Hutton RA, Looareesuwan S, Ho M, et al. Arboreal green pit vipers (Genus Trimeresurus) of Southeast Asia: bites by T. albolabris and T. macrops in Thailand and review of the literature. Trans R Soc Trop Med Hyg 1990;84:866-74. Looareesuwan S, Viravan C, Warrell DA. Factors contributing to fatal snake bite in the rural tropics : analysis of 46 cases in Thailand. Trans R Soc Trop Med Hyg 1988;82:930-4. Mahasantana S, Rungruxsirivorn Y, Chantarangkul V. Clinical manifestations of bleeding following Russell's viper and green pit viper bites in adults. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1980;11:285-93. Malasit P, Warrell DA, Chanthavanich P, et al. Prediction, prevention and mechanism of early (anaphylactic) antiserum reactions in victims of snake bites. Br Med J 1986;292:17-20. Mather HM, Mayne S, McMonagle TM. Severe envenomation from "harmless" pet snake. Br Med J 1978:1324-5. Mitrakul C. Clinical features of Viper bites in 72 Thai children. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1982;13(4):628-36. Mitrakul C, Dhamkrong-at A, Futrakul P, et al. Clinical features of neurotoxic snake bite and response to antivenom in 47 children. Am J Trop Med Hyg 1983;33(6):1258-66. Myint-Lwin, Warrell DA, Phillips RE, et al. Bites by Russell's viper (Vipera russelli siamensis) in Burma : haemostatic, vascular, and renal disturbance and response to treatment. Lancet 1985; 2: 1259-64. Reid HA, Thean PC, Chan KE, et al. Clinical effects of bites by Malayan viper (Ancistrodon Rhodostoma). Lancet 1963;1:616-21. Reid HA. Myoglobinuria and sea-snake-bite poisoning. Br Med J 1961;1:1284-93. Sitprija V, Boonpucknavig V. The kidney in tropical snake bite. Clin Nephrol 1977;8:377-83. Theakston RDG, Phillips RE, Looareesuwan S, et al. Bacteriological studies of the venom and mouth cavities of wide Malayan pit vipers (Callosellusma rhodostoma) in southern Thailand. Trans R Soc Trop Med Hyg 1990;84:875-9. Trishnanda M, Yongchaiyudha S, Chayodom V. Clinical observations on glucocorticoids in cobra envenomation. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1973;9(1):1258-66. Viravan C, Veeravat U, Warrell MJ, et al. ELISA-confirmation of acute and past envenoming by the monocellate Thai cobra (Naja kaouthia). Am J Trop Med Hyg 1986;35:173-81. Visudhiphan S, Tonmukayakul A, Tumliang S, et al. Dark green pit viper (Trimeresurus popeorum) bite : clinical and serial coagulation profile in 51 cases. Am J Trop Med Hyg 1989;41(5):570-5. Viravan C, Looareesuwan S, Kosakarn W, et al. A national hospital-based survey of snakes responsible for bites in Thailand. Trans R Soc Trop Med Hyg 86;100-6. Warrell DA, Looareesuwan S, White NJ, et al. Severe neurotoxic envenoming by the Malayan krait Bungarus candidus (Linnacus) : response to antivenom and anticholinesterase. Br Med J 1983; 286:678-80. Warrell DA, Looareesuwan S, et al. Rediscovery and redefinition of Malcolm Smith's Trimeresurus kanburiensis in Thailand, with a report of envenoming. Trans R Soc Trop Med Hyg 1992; 86:95-9. Watt G, Theakson RDG, Hayes CG, et al. Positive response to edrophonium in patients with neurotoxic envenoming by cobras (Naja naja philippinesis): a placebo-controlled study. N Engl J Med 1986;315(23):1444-8.