ปัญหาในการรักษาผู้ป่วยที่ถูกงูกัดมีหลายตอน เป็นต้นว่า ผู้ป่วยถูกอะไรกัดแน่ ถ้าผู้ป่วยเห็นตัวงูหรือนำซากงูมาด้วยจะทราบได้อย่างไรว่าเป็นงูพิษ และถ้าทราบว่าเป็นงูพิษจะรู้ได้อย่างไรว่าผู้ป่วยรายนั้นได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกาย และเมื่อจำเป็นจะต้องให้ยาแก้พิษงู (antivenom) จะใช้ dose แรกขนาดเท่าใดจึงจะพอ เมื่อไรจึงจะให้ dose ที่สอง และมีหลักเกณฑ์อย่างไร การให้ antivenom มีข้อควรระวังอย่างไรบ้าง สิ่งต่างๆ เหล่านี้ยังเป็นปัญหาที่ถามกันอยู่เสมอ โดยเฉพาะแพทย์และเจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่ปฏิบัติงานในต่างจังหวัดซึ่งมีเครื่องมือจำกัด โดยความเป็นจริงแล้วการซักประวัติและอาศัยหลักระบาดวิทยาของงูพิษ พร้อมกับการตรวจร่างกายของผู้ป่วยโดยละเอียด แล้วนำมาประกอบกับอาการและอาการแสดงที่เกิดขึ้น จะเป็นแนวทางอย่างดีในการรักษาผู้ป่วยที่ถูกงูกัด
เพื่อที่จะเข้าใจลักษณะอาการทางคลินิกที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย การทราบส่วนประกอบของพิษงูและกลุ่มของงูพิษ จะทำให้การพิจารณาการรักษาผู้ป่วยได้ง่ายขึ้น
งูพิษในประเทศไทย
งูพิษในประเทศไทยอยู่ใน 4 families คือ
ส่วนประกอบของพิษงู
พิษงูประกอบด้วยสารพิษต่างๆ มากกว่า 20 ชนิด เป็นโปรตีนเกิน 90% ซึ่งอยู่ในรูปของ polypeptide toxins และ enzymes ที่เหลือเป็นคาร์โบไฮเดรทซึ่งอยู่ในรูปของ glycoprotein และมีส่วนประกอบอื่นๆ เช่น ธาตุสังกะสีและ riboflavin เป็นต้น Polypeptide toxins ที่สำคัญคือ พิษ neurotoxin ซึ่งพบในงูกลุ่ม Elapidae และ Hydrophiidae เป็นส่วนใหญ่ neurotoxin นี้มีโมเลกุลขนาดเล็กจึงถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดได้รวดเร็ว แล้วไปจับที่ neuromuscular junction เช่น พิษจากงูสามเหลี่ยมและงูทับสมิงคลา ซึ่งมีฤทธิ์ 2 อย่างคือ beta-bungarotoxin จะออกฤทธิ์คล้ายกับ botulinum toxin โดยไปจับตรง presynaptic junction ของ end plate ทำให้ขัดขวางการหลั่งของ acetylcholine และฤทธิ์ alpha-bungarotoxin จะออกฤทธิ์คล้ายกับ curare โดยไปจับที่ postsynaptic junction ทำให้เกิด flaccid paralysis พิษของpolypeptide toxinsตัวอื่นที่พบคือพิษ cardiotoxin พบในงูเห่าอินเดีย จะทำลาย cell membrane ของกล้ามเนื้อหัวใจทำให้หัวใจเต้นผิดปกติ พิษhemorrhagin พบในงูกลุ่ม Viperidae ทำให้เกิดเลือดออกตามส่วนต่าง ๆ ของร่างกายเนื่องจากไปทำลายที่ vascular endothelium พิษhemolysinมีฤทธิ์ทำลายเม็ดเลือดแดง แต่พบในหลอดทดลองเท่านั้น ไม่พบในผู้ป่วยที่ถูกงูกัด พิษcytotoxin พบในงูกลุ่ม Viperidae และงูเห่า จะทำลายเซลล์โดยตรง ทำให้บริเวณที่ถูกกัดบวมและเน่า พิษrhabdomysin พบในงูทะเล ทำให้กล้ามเนื้อตายและเกิด myoglobinuria
นอกจากนี้ในพิษงูยังมีสารอื่นที่ออกฤทธิ์คล้ายกับ bradykinin histamine 5-hydroxy tryptamine adenosine triphosphate และ angiotensinase ทำให้ผู้ที่ถูกงูกัดเกิดอาการต่างๆ เช่น เหงื่อออก หน้าแดง ปากบวม ใจสั่น ปวดท้อง ท้องเสีย และช็อคได้ สารต่างๆ เหล่านี้ที่ทำให้เกิดอาการดังกล่าวเรียกรวมว่า autopharmacologicsubstances ซึ่งพบมากในพิษงูกลุ่ม Viperidae
เอ็นไซม์ที่พบในพิษงูมีหลายชนิดเช่น procoagulant และ arginine esterhydrolase ที่พบในงูแมวเซาจะกระตุ้น factor V และ factor X ทำให้เลือด ไม่แข็งตัว ส่วน enzyme protease ที่พบในงูกะปะจะทำลาย fibrinogen และ enzyme phospholipase A2 (lecithinase) ที่พบในพิษงูหลายชนิดทำให้เกิด neurotoxicity cardiotoxicity และเพิ่ม vascular permeability ส่วน enzyme hyaluronidase จะย่อย tissue ของร่างกายทำให้พิษงูแพร่กระจายเร็วขึ้น
ฤทธิ์ของพิษงู
พิษงูสามารถแบ่งออกได้ตามฤทธิ์ของมันดังนี้
พยาธิกำเนิดและพยาธิสภาพ
พิษงู ถ้าโมเลกุลมีขนาดเล็กเช่น พิษงูเห่า หรือพิษงูทะเลจะถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือด แต่ถ้าโมเลกุลขนาดใหญ่ เช่น พิษงูในกลุ่ม Viperidae จะถูกดูดซึมผ่านทางน้ำเหลืองเป็นส่วนใหญ่ ซึ่งจะเห็นได้จากมีต่อมน้ำเหลืองโตและกดเจ็บภายหลังจากถูกงูเหล่านี้กัด
แต่ถ้าหากรับประทานพิษงูจะไม่เกิดอาการแต่อย่างใด พิษงูส่วนใหญ่สะสมที่ไต และขับถ่ายออกทางปัสสาวะ (แต่พิษงูในกลุ่ม Crotalinae จะสะสมทั้งในปอดและตับ และจะถูกขับถ่ายออกทางน้ำดี)
ส่วน neurotoxin เช่น alpha-bungarotoxin จะจับและสะสมใน neuromuscular junction นานหลายวันจนกว่าจะถูกทำลายไป พิษงูไม่ผ่าน blood-brain barrier จะเห็นได้จากผู้ป่วยยังมีสติสัมปชัญญะดีทั้งๆ ที่เป็นอัมพาต พูดหรือเคลื่อนไหวไม่ได้ พิษงูที่มีโมเลกุลใหญ่ จะถูกกำจัดออกจากร่างกายได้ช้ามาก เช่น พิษงูกะปะจะอยู่ในร่างกายได้นานถึง 3 สัปดาห์ ถ้าไม่ได้รับเซรุ่มแก้พิษงู
ผู้ป่วยภายหลังถูกงูพิษกัดจะมีอาการปวด บวม แดงร้อน ตรงตำแหน่งที่ถูกกัดจาก increased vascular permeability ซึ่งเป็นฤทธิ์ของเอ็นไซม์หลายชนิดคือ proteases phospholipases hyaluronidase และสารคัดหลั่งต่างๆ เช่น histamine kinins 5-hydroxytryptamine เป็นต้น ผู้ป่วยบางคนอาจเกิดช็อค ปอดบวมน้ำ หน้าตาและปากเห่อบวมได้ จะพบได้บ่อยที่ประเทศพม่าภายหลังจากถูกงูแมวเซากัด เนื้อเยื่อตรงตำแหน่งที่ถูกงูกัดจะเน่า เนื่องจากพิษ ไปทำลายเซลล์กล้ามเนื้อและเนื้อเยื่อ แต่บางรายอาจเป็นผลเนื่องจากเส้นเลือดอุดตัน (thrombosis) หรือเลือดไปเลี้ยงไม่พอเกิดกลุ่มอาการ compartment syndrome หรืออาจเป็นผลจากการขันเชนาะแน่นเกินไปก็ได้ ผู้ป่วยบางคนเกิดช็อค เนื่องจากพิษงูทำให้การทำงานของหัวใจผิดปกติ หรือพิษงูทำให้ร่างกายปล่อยสารคัดหลั่งจำพวก histamine หรือ kinins ออกมาเกิดหลอดเลือดขยายตัวทันทีก็ได้ พิษงูบางชนิดทำให้เกิดเลือดออกผิดปกติ เนื่องจากออกฤทธิ์ต้านการกลายเป็นลิ่มของเลือดที่ระดับต่าง ๆ เช่น พิษ procoagulant ของงูแมวเซาจะกระตุ้น factor V หรือ X งูกะปะกระตุ้น factor I เป็นต้น
พิษงูกะปะและงูเขียวหางไหม้จะทำให้เกล็ดเลือดต่ำเพียงชั่วคราวเนื่องจากเกิดภาวะ sequestration ในม้าม และจะกลับสู่ปกติภายหลังได้รับเซรุ่มแก้พิษงู แต่พิษงูแมวเซาจะทำลายเกล็ดเลือด โดยตรงโดยเกิดการจับกลุ่มของเกล็ดเลือด แล้วถูกขับออกจาก ร่างกาย ส่วนการเกิดเลือดออกตามผิวหนังหรือขุมขนเป็นแบบ spontaneous bleeding นั้น เกิดจากพิษhemorrhagin ที่ไปทำลายผนังชั้นในของหลอดเลือดฝอย
ดังนั้นการเกิดเลือดออกภายหลังงูกัดจึงเป็นผลรวมจาก สาเหตุหลาย ประการร่วมกันเช่น ขาด clotting factors เกล็ดเลือดต่ำและผนังด้านในของหลอดเลือดถูกทำลาย เป็นต้น ส่วนการเกิดเม็ดเลือดแดงแตกจากพิษงูพบได้บ่อยจากการทดลองในหลอดแก้ว แต่ในผู้ป่วยแล้วเกิดไม่บ่อย พบเฉพาะในรายที่ถูกงูแมวเซากัดเท่านั้น
ส่วนการเกิดไตวาย (acute tubular necrosis) ภายหลังจากถูกงูกัดอาจเกิดจากสาเหตุหลายอย่างเช่น ถูกทำลายโดยตรงจากพิษงู (nephrotoxic effect) หรือเกิดจากผลทางอ้อมภายหลังช็อค หรือเกิดจากภาวะผิดปกติของ การกลายเป็นลิ่มเลือดแพร่กระจาย (DIC) หรือจาก myoglobinuria หรือ hemoglobinuria ก็ได้ ผู้ป่วยที่เกิดภาว
หาย ใจล้มเหลวเกิดจากพิษงู neurotoxic polypeptides และ phospholipases ขัดขวางการทำงานของ acetylcholine ตรงตำแหน่ง neuromuscular transsmission
อาการและอาการแสดง
อาการและอาการแสดงทั่วไป
คนส่วนใหญ่จะกลัวและตกใจภายหลังถูกงูกัด บางคนมีอาการอื่นร่วมด้วย เช่น หน้ามืด เป็นลมใจสั่น หายใจไม่สะดวก เหงื่อออก ปวดท้อง ท้องเสีย หรือช็อคได้ อาการต่าง ๆ เหล่านี้อาจเกิดจากความกลัว หรือเป็นผลจากสารคัดหลั่งต่าง ๆ ที่อยู่ในพิษงู (autopharmacologic substances)ก็ได้
โดยทั่วไปอาการแรกคือปวดตรงตำแหน่งที่ถูกงูกัด งูบางชนิดกัดแล้วจะเกิดบวมและเลือดออกตรงตำแหน่งที่ถูกกัด บางครั้งบวมเร็วมากภาย 2 ถึง 3 วันอาจบวมทั้งแขนหรือขาที่ถูกกัดได้ ถ้ากดตรงตำแหน่งที่บวมจะเจ็บ งูบางชนิดกัดแล้วจะเกิดตุ่มน้ำพุพอง (bleb) เกิดขึ้นเช่น งูกะปะ งูแมวเซา และงูเห่า ตุ่มน้ำในงูกะปะเกิดขึ้นเร็วบางครั้งเกิดภายใน 2 ถึง 3 ชั่วโมงภายหลังถูกกัด และอาจกลายเป็นตุ่มน้ำเลือด hemorrhagic bleb (รูปที่ 1) จะพบเลือดออกตามที่ต่างๆ เช่น ตามรอยเข็มฉีดยา รอยเข็มเจาะเลือด แผลเก่า ตามผิวหนังมีจ้ำเลือด (discoid bleeding) (รูปที่ 2) หรือเลือดออกใต้ผิวหนัง เลือดออกตามไรฟัน (รูปที่ 3)ได้ (purpura) อาการและอาการแสดงอย่างอื่นที่พบร่วมด้วยเช่น ต่อมน้ำเหลืองเหนือส่วนที่ถูกงูกัดจะโตและกดเจ็บ มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ซึ่งจะบ่งถึงพิษงูเข้าสู่ต่อมน้ำเหลือง ทำให้เกิดต่อมน้ำเหลืองภายในช่องท้องโตและอักเสบ บางคนมีไข้ ปวดเมื่อยตามตัวร่วมด้วย
อาการและอาการแสดงเฉพาะของงูพิษแต่ละชนิด
อาการและอาการแสดงทั่วไป จะเป็นดังที่ได้กล่าวแล้ว ที่แตกต่างคือตรงตำแหน่งที่ถูกงูสามเหลี่ยม และงูทับสมิงคลากัด จะไม่พบอาการบวมแดงหรือแผลเน่าเลย ซึ่งเป็นลักษณะจำเพาะของงูทั้งสองชนิด เนื่องจากไม่มีพิษ cytotoxin ส่วนแผลที่ถูกงูเห่าหรืองูจงอางกัดจะเกิดแผลเน่า
อาการและอาการแสดงเฉพาะ คือ อาการทางประสาท (neurotoxicity) เริ่มจากผู้ป่วยจะมีอาการหนักที่หนังตาบน ตาพร่า มองเห็นเป็นสองภาพ (double vision) ชาที่ริมฝีปาก และมีน้ำลายมาก ต่อมาจะพบหนังตาตก ลืมตาไม่ขึ้น ตากลอกไปมาไม่ได้ ซึ่งจะเกิดภายใน 1-2 ชั่วโมงภายหลังถูกงูกัด บางคนอาจนาน 6-10 ชั่วโมง อาการแสดงต่อมาจะชัดเจนขึ้น โดยตรวจพบว่าผู้ป่วยพูดไม่ชัด อ้าปาก แลบลิ้นและเคี้ยวไม่ได้ และในที่สุดจะไม่สามารถหายใจ ยกแขนหรือขาไม่ได้อาการต่างๆ เหล่านี้จะกลับคืนสู่ปกติ ภายในเวลาเป็นชั่วโมงภายหลังได้รับเซรุ่มแก้พิษงู หรือยา anticholinesterase แต่ถ้าผู้ป่วยได้รับการรักษาแบบประคับประคอง supportive treatment กว่าอาการจะกลับคืนสู่ปกติ อาจใช้เวลานาน 2-7 วัน ผู้ที่ถูกงูเห่าพ่นพิษเข้าตาจะมีอาการปวดแสบ ปวดร้อนที่ตาและมีน้ำตาไหล เยื่อบุตาขาวบวม เกิดแผลถลอกที่ตา (corneal abrasion) ถ้าตรวจด้วย slit lamp หรือตรวจโดยใช้ fluorescein จะพบว่าผู้ป่วยมากกว่าครึ่งหนึ่งเกิดแผลถลอกที่ตา พิษงูจะถูกดูดซึมผ่าน cornea ทำให้เกิด hypopyon และ anterior uveitis ได้ ต่อมาอาจเกิดตาบอดเนื่องจากเกิดการติดเชื้อบักเตรีแทรกซ้อนในภายหลัง
อาการและอาการแสดงทั่วไป เกิดมากกว่างูในกลุ่มอื่น การบวมและตุ่มน้ำพุพองเกิดขึ้นเร็วภายใน 2 ชั่วโมงแรกหลังถูกกัดและแผลเน่าเกิดขึ้นได้บ่อย โดยเฉพาะงูกะปะ และงูแมวเซา ส่วนงูเขียวหางไหม้โดยมากจะเกิดบวมเท่านั้น น้อยรายที่เกิดตุ่มน้ำพุพอง กลุ่มอาการ compartment syndrome เกิดขึ้นได้ถ้างูกัดตรงตำแหน่งที่มีพังผืดติดกันทั้งสองด้าน (rigid space) เช่น นิ้วมือหรือหน้าขา
อาการและอาการแสดงเฉพาะ คือ เลือดไม่กลายเป็นลิ่มและมีเลือดออกตามที่ต่างๆ เช่น ตามไรฟัน รอยเข็มฉีดยา ตามผิวหนัง หรือแผลเก่า บางคนมีเลือดกำเดาไหล ไอเป็นเลือดหรือเลือดออกในสมองได้ บางคนเลือดออกใน tissue มากจนเกิดช็อค พิษงูในกลุ่มนี้อาจเป็นพิษต่อหัวใจ เกิดการเต้นของหัวใจผิดปกติเมื่อตรวจหัวใจด้วยเครื่อง ECG จะพบมีการเปลี่ยนแปลงผู้ป่วยบางคนอาจเกิดไตวายได้ บางคนเกิดแพ้พิษงูเป็นแบบ anaphylactic reaction โดยมีอาการเหงื่อออก ปวดท้อง บวม แดงที่ตา หน้า และริมฝีปากเป็นแบบ angioneurotic edema ซึ่งจะเกิดขึ้นเร็วเป็นนาทีภายหลังได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกาย เนื่องจากสารคัดหลั่งต่าง ๆ (autopharmacologic substances) ในพิษงู
อาการแสดงของผู้ถูกงูแมวเซากัดในแต่ละประเทศแตกต่างกันเช่น ที่ประเทศไทยมักจะพบเลือดไม่กลายเป็นลิ่ม และไตวาย ที่ประเทศพม่านอกจากจะพบเลือดไม่กลายเป็นลิ่มและไตวายแล้ว จะเกิด anaphylactic reaction ได้บ่อย และมีเลือดออกที่ต่อม anterior pituitary ทำให้เกิดกลุ่มอาการ Sheehan's ภายหลังถูกงูแมวเซากัด ส่วนที่ประเทศศรีลังกานอกจากจะพบเลือดไม่กลายเป็นลิ่มและไตวายแล้ว จะพบอาการทางกล้ามเนื้อและประสาทร่วมด้วย ประมาณหนึ่งในสามของผู้ถูกงูแมวเซากัด เช่น หนังตาตก หายใจล้มเหลวเป็นอัมพาตร่วมได้ ถ้าผู้ป่วยถูกงูแมวเซากัดปวดที่บั้นเอว หรือเคาะหลังเจ็บ บ่งถึงเลือดไปเลี้ยงไตไม่พอ และอาจเกิดไตวายตามมาได้
อาการและอาการแสดงทั่วไป จะมีปวดบวมตรงตำแหน่งที่ถูกกัดเพียงเล็กน้อย บางคนมีไข้ ปวดศีรษะ กระหายน้ำ เหงื่อออก และอาเจียน
อาการและอาการแสดงเฉพาะ จะเกิดภายหลังได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกายภายในครึ่งถึง 3 ชั่วโมง อาการแรกที่พบคือ ปวดตามตัวและปวดที่ต่อมน้ำเหลืองเหนือส่วนที่ถูกกัด ต่อมาจะปวดกล้ามเนื้อมากโดยเฉพาะเวลาเคลื่อนไหว อ้าปากไม่ได้เนื่องจากเจ็บปวด ต่อมาจะเกิดอัมพาตแบบอ่อนปวกเปียก (flaccid paralysis) คล้ายกับได้รับพิษงูในกลุ่ม Elapidae ปัสสาวะจะมีสีดำเนื่องจากมี myoglobin ไปอุดใน tubule ของไต โปตัสเซียมในเลือดจะสูงเนื่องจากเกิดการทำลายของกล้ามเนื้อซึ่งเป็นต้นเหตุให้หัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ งูทะเลที่อยู่น่านน้ำรอบทวีปออสเตรเลียทำให้เกิดพิษทางประสาท พิษทางโลหิตและพิษต่อกล้ามเนื้อทั้ง 3 อย่างรวมกัน
อาการ และอาการแสดงทั่วไป จะมีเพียงเล็กน้อยเมื่อเทียบกับงูในกลุ่มอื่น ส่วนใหญ่จะพบปวดบวมเพียงเล็กน้อยตรงที่ถูกกัด จนบางคนคิดว่าเป็นงูไม่มีพิษ อาการ และอาการแสดงเฉพาะคือ เลือดไม่แข็งตัวเลือดออกเป็นจ้ำตามตัว และเลือดออกตาม ร่างกาย ผู้ที่ถูกงูกัดมักจะเป็นคนเลี้ยงงูเนื่องจากไม่ระมัดระวังตัวเมื่อจับงู ที่มีรายงาน แล้วเช่นที่ประเทศญี่ปุ่นมีผู้ป่วยถูกงู Rhabdophis tigrinus กัด และที่พบในไทยถูกงูลายสาบคอแดงกัด (Rhabdophis subminiatus)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
หลังจากได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกาย จะตรวจพบมีเม็ดเลือดขาวสูงได้ตั้งแต่ 10,000-20,000 ตัวต่อลบ.ซม. ถ้าเป็นงูที่มีพิษต่อระบบโลหิต สารพิษ hemorrhagin จะทำลายผนังชั้นในของหลอดเลือดฝอย ทำให้มีการรั่วของสารน้ำและโปรตีนเข้าสู่เนื้อเยื่อ นอกหลอดเลือดเกิด hemoconcentration ดังนั้นเมื่อแรกรับผู้ป่วยค่าฮีมาโตคริตจะสูง ต่อมาฮีมาโตคริตจะต่ำได้ เนื่องจากสารพิษ procoagulant enzymes จะทำลายระบบการกลายเป็นลิ่มของเลือดทำให้เลือดออกผิดปกติ จำนวนเกล็ดเลือดจะต่ำ ตรวจการแข็งตัวของเลือดโดยวิธีง่าย ๆ (simple clotting test) โดยเจาะเลือดผู้ป่วย 1-2 ml ใส่ในหลอดแก้วที่สะอาดและแห้งแล้วตั้งทิ้งไว้ในอุณหภูมิห้องเป็นเวลา 20 นาที หลังจากนั้นเอียงหลอดแก้วดูถ้าเลือดไม่จับกันเป็นลิ่ม แสดงว่าพิษงูได้ทำลายขบวนการจับกันเป็นลิ่มของเลือด พิษงูแมวเซาทำลาย clotting factor V และ X
ส่วนพิษงูกะปะและงูเขียวหางไหม้ทำลาย clotting factor I (fibrinogen)
ถ้าเลือดจับกันเป็นลิ่มเป็นปกติแล้ว ให้ทดสอบการทำงานของเกล็ดเลือดต่ออีก โดยดูขนาดของก้อนเลือด (clot retraction test) โดยตั้งหลอดแก้วทดสอบนั้นไว้อีก 4-6 ชั่วโมง ถ้าพบก้อนเลือดมีขนาดเล็กบ่งถึงจำนวน fibrinogen มีน้อย
การตรวจการจับกันเป็นลิ่มเลือดโดยวิธีง่ายๆ นี้ ใช้ติดตามผลการรักษาภายหลังการใช้เซรุ่มแก้พิษงูได้เป็นอย่างดี และเป็นเครื่องบ่งชี้ในการให้เซรุ่มซ้ำอีก
ผลการตรวจอย่างอื่นที่จะพบผิดปกติร่วมด้วย ได้แก่ พบระดับ fibrinogen degradation product (FDP) สูง ตรวจปัสสาวะจะพบเม็ดเลือดแดงและ granular cast ได้ ภายหลังได้รับพิษงูแมวเซา ผู้ป่วยบางคนมีอาการรุนแรง มีปัสสาวะดำได้เนื่องจาก hemoglobinuria
ถ้าได้รับพิษงูทะเลจะมีปัสสาวะดำจาก hemoglobinuria และ myoglobinuria ตรวจหาระดับ serum potassium SGOT SGPT CPK จะสูง
ผู้ป่วยที่ได้รับพิษงูโดยเฉพาะงูแมวเซา งูกะปะ งูทะเล ตรวจ ECG จะพบการเปลี่ยนแปลงได้ เช่น sinus bradycardia, sinus arrhythmia, A-V block, ST and T wave changes เป็นต้น ถ้าได้รับพิษงูทะเลจะพบ T wave สูงได้เนื่องจากระดับ potassium ในเลือดสูง
การตรวจทางน้ำเหลือง (immunodiagnosis) มี 2 อย่าง คือ
ตรวจได้หลายวิธี เช่นวิธี immunodiffusion หรือวิธี countercurrent immunoelectrophoresis (CIE) วิธี passive hemagglutination วิธี radioimmunoassay และ enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) แต่วิธีที่ใช้กันแพร่หลายในปัจจุบันคือ ELISA ซึ่งได้พัฒนาไปมาก เช่น ที่ประเทศออสเตรเลียสามารถผลิตน้ำยาทดสอบสำเร็จรูป (kit test) รู้ผลว่าถูกงูชนิดไหนกัดในเวลา 15-30 นาที วิธีการทดสอบคล้ายการตรวจปัสสาวะดูการตั้งครรภ์ ตัวอย่างที่นำมาตรวจหาพิษงูใช้เลือด น้ำเหลือง ปัสสาวะ หรือ tissue fluid ที่ได้จากการดูดแผล (wound aspiration) หรือจากตุ่มพุพอง (bleb) ตรงตำแหน่งที่ถูกกัดก็ได้ การตรวจนี้จะทำให้ทราบชนิดของงูพิษที่กัด ซึ่งจะมีประโยชน์ในการพิสูจน์ว่าเป็นงูชนิดไหนกัด และเลือกใช้เซรุ่มแก้พิษงูได้ถูกต้อง และยังมีประโยชน์ในการพิสูจน์ทางนิติเวชวิทยาอีกด้วยเช่น ผู้ที่เสียชีวิตบางคนอาจได้รับการฉีดพิษงู เข้าสู่ร่างกายซึ่งเป็นการฆาตกรรมก็ได้
ตรวจโดย วิธี ELISA เช่นกัน ผู้ที่ได้รับพิษงูสู่ร่างกายจะสร้างภูมิต้าน (antibody) ต่อพิษงูขึ้น และภูมิต้านนี้จะอยู่ได้นานเป็นเวลาหลายปี ซึ่งจะมีประโยชน์ในการศึกษาทางระบาดวิทยาของงูพิษได้
หลักการรักษาผู้ถูกงูกัด
การรักษาผู้ป่วยที่ถูกงูกัดควรดำเนินการตามขั้นตอน 4 ข้อดังนี้
ผู้ป่วยที่ถูกงูกัดใช่ว่าจะเป็นงูพิษกัดทุกราย ถ้าหากผู้ป่วยนำซากงูที่กัดมาด้วย และแพทย์หรือเจ้าหน้าที่ผู้รักษารู้ว่าเป็นงูพิษชนิดอะไรกัด จะทำให้การรักษาง่ายขึ้น หลักในการแยกชนิดของงูพิษ (ตารางที่ 1) ถ้าแน่ใจว่าเป็นงูไม่มีพิษ ก็อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจ ทำความสะอาดแผล พิจารณาให้ยาแก้ปวด ยาฆ่าเชื้อ และหรือฉีดวัคซีนป้องกันโรคบาดทะยัก แต่ถ้าไม่แน่ใจว่าเป็นงูมีพิษหรือผู้ป่วยไม่ได้นำซากงูมาหรือไม่เห็นตัวงู ต้องปฏิบัติเหมือนกับผู้ป่วยถูกงูมีพิษกัดทุกราย โดยรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาล และให้การเฝ้าระวังดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด เพื่อดูหลักฐานอื่นว่าผู้ป่วยถูกงูพิษกัดจริง ถ้าผู้ป่วยไม่นำซากงูมา ต้องอาศัยหลักฐานทางระบาดวิทยา (clinical epidemiology) และอาการทางคลินิก (clinical evidence) มาประกอบว่าน่าจะเป็นงูชนิดอะไรกัด จากข้อมูลทั้งด้านประวัติ อาชีพ สถานที่ถูกกัด อาการและอาการแสดงที่เกิดขึ้นภายหลังถูกงูกัดมาประกอบ เมื่อนำหลักฐานต่างๆมาวิเคราะห์ร่วมกันทั้งหมด แล้วอาจคาดคะเนว่าน่าจะเป็นงูพิษชนิดใดกัดได้ เช่น ภายหลังถูกงูกัดแล้ว ผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงของการได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกายเช่น มีหนังตาตก หายใจไม่สะดวก มีการเคลื่อนไหวแขนหรือขาได้น้อย และแผลที่ถูกกัดไม่บวมและไม่มีอาการเจ็บปวด งูที่กัดน่าจะเป็นงูสามเหลี่ยมหรืองูทับสมิงคลา เนื่องจากพิษของงูทั้งสองชนิดนี้ไม่มีฤทธิ์ทำลายเนื้อเยื่อ (cytotoxic effect) การที่จะแยกว่าน่าจะเป็นงูทับสมิงคลา ก็อาศัยหลักฐานที่งูทับสมิงคลาส่วนใหญ่จะกัดผู้ป่วยในบ้านในเวลากลางคืน เนื่องจากอาหารของงูทับสมิงคลาคือหนู
ถ้าถูกงูกัดแล้วแผลที่ถูกกัดบวมและผลการตรวจเลือดปกติจับเป็นลิ่มใน 20 นาที งูที่กัดน่าจะเป็นงูเห่าหรืองูจงอาง แยกงูจงอางออกได้เนื่องจากจะพบงูจงอางก็แต่เฉพาะในป่าดงดิบหรือป่าลึก เนื่องจากอาหารของงูจงอางคืองูด้วยกันเอง
ถ้าถูกงูกัดแล้วแผลที่ถูกกัดบวม และผลการตรวจเลือดพบว่าเลือดผิดปกติคือ ไม่จับเป็นลิ่มในเวลา 20 นาที งูที่กัดน่าจะเป็นงูกะปะ งูแมวเซา หรืองูเขียวหางไหม้ (ดูตามแผนภูมิงูกัด) ซึ่งต้องแยกชนิดของงูโดยประวัติการถูกกัดและตำแหน่งที่ถูกกัด เช่น ชาวนาอยู่ภาคกลางถูกงูกัดที่เท้าขณะเกี่ยวข้าว ตรวจพบสิ่งผิดปกติในปัสสาวะ หรือการทำงานของไตเสื่อมก็น่าจะเป็นงูแมวเซา ถ้าเป็นชาวสวนยางภาคใต้ถูกงูกัดแต่เช้ามืดขณะกรีดยาง ก็น่าจะเป็นงูกะปะ ถ้าถูกกัดที่มือหรือส่วนบนของร่างกายขณะที่ยืนหรือตัดต้นไม้ ก็น่าจะเป็นงูเขียวหางไหม้ เป็นต้น
ผู้ป่วยที่ถูกงูพิษกัดใช่ว่าจะได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกายทุกราย จากสถิติพบว่ามีหนึ่งในสามของผู้ป่วยที่ถูกงูพิษกัดจะไม่ได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกายเลย หนึ่งในสามได้รับพิษงูน้อยมากเกิดอาการเฉพาะที่ (local effect) โดยจะเจ็บปวดและบวมตรงตำแหน่งที่ถูกกัดเท่านั้น มีผู้ป่วยเพียงหนึ่งในสามเท่านั้นที่ได้รับพิษงูเข้าสู่กระแสโลหิต และเกิดอาการของพิษงูชนิดนั้นๆ ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยเซรุ่มแก้พิษงู อาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ว่าผู้ป่วยได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกาย (ตารางที่ 2) โดยเริ่มแรกผู้ป่วยจะมีอาการปวดบวมตรงตำแหน่งที่ถูกกัด (ถ้าพิษงูชนิดนั้นมีฤทธิ์แบบ cytotoxic effect) เกิดตุ่มน้ำหรือน้ำเลือด bleb or hemorrhagic bleb (รูปที่ 1) ต่อมน้ำเหลืองเหนือตำแหน่งที่ถูกกัดบวม กดเจ็บ (lymphadenitis) แสดงว่าพิษงูถูกดูดซึมเข้าสู่ต่อมน้ำเหลืองแล้ว ผู้ป่วยบางคนจะมีอาการปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน แสดงว่าพิษงูถูกดูดซึมเข้าสู่ต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง ผู้ป่วยบางคนจะมีอาการ ทั่วไปอย่างอื่นร่วมด้วยเช่น ปวดเมื่อยหรือเจ็บปวดตามตัวหรือมีไข้ได้
อาการทั่วไปนี้พบได้บ่อยในรายที่ถูกงูเห่ากัดก่อนที่จะมีอาการทางระบบประสาทเกิดขึ้น ผู้ป่วยที่ถูกงูพิษจำพวกที่ทำให้เลือดผิดปกติคือ ไม่จับเป็นลิ่ม (hematotoxic snakes) จะพบจุดเลือดออกตามตัวเป็นจ้ำกลมๆ discoid hemorrhage (รูปที่ 2)หรือมีเลือดออกใต้ผิวหนัง (ecchymosis) เลือดออกตามไรฟัน (รูปที่ 3) ไอเป็นเลือด เลือดออกตามขุมขนรอยแผลเก่า หรือรอยเข็มฉีดยาซึ่งบางที่อาจเป็นก้อนเลือดใต้ผิวหนังหรือกล้ามเนื้อ (hematoma) ได้
ผู้ป่วยที่ถูกงูแมวเซากัดอาจพบอาการอื่นที่แสดงว่าได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกายเช่น ไตวายซึ่งเกิดจากพิษของงูโดยตรง (nephrotoxin) ผู้ป่วยบางรายอาจเกิดอาการเห่อหรือบวมตามหน้าและปาก หรือเกิดการหายใจลำบาก ลักษณะที่เห็นในภาพรังสีทรวงอกแบบเดียวกับปอดบวมน้ำ (pulmonary edema) อาการเหล่านี้เกิดจากสารคัดหลั่ง (autopharmacologic substances) จากพิษงูโดยตรง อาการเหล่านี้จะหายได้เมื่อได้รับเซรุ่มแก้พิษงูร่วมกับ adrenaline 0.01 ml/kg ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ผู้ป่วยที่ถูกงูพิษที่มีพิษต่อปลายประสาท (neurotoxic snakes) เช่น งูเห่า งูจงอาง งูสามเหลี่ยม งูทับสมิงคลา จะมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ ครั้งแรกผู้ป่วยจะมีหนังตาตก พูดไม่ชัดกลืนน้ำลายลำบาก มีน้ำลายไหลทางมุมปาก ตา กลอกไปมาได้ลำบาก หายใจช้าและมีเสียงดังเนื่องจากมีเสมหะมาก ต่อมาผู้ป่วยจะเคลื่อนไหวแขนขาไม่ได้ ไม่หายใจ ลูกตากลอกไปมาไม่ได้ จะเห็นผู้ป่วยมองตรงตลอดเวลา (total ophthalmoplegia) เนื่องจากกล้ามเนื้อบังคับลูกตาเป็นอัมพาต
เมื่อมีหลักฐานว่าผู้ป่วยได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกายแล้ว หลักในการรักษาคือ ต้องใช้เซรุ่มแก้พิษงู (antivenom) ให้ตรงกับชนิดของงูที่กัดโดยให้ปริมาณที่มากพอ เพื่อที่จะทำลายพิษงูให้หมดจากกระแสโลหิต ขนาดของเซรุ่มครั้งแรกที่ใช้รักษา (ตารางที่ 3) วิธีการให้ต้องให้ทางหลอดเลือดดำ เนื่องจากการให้โดยวิธีฉีดเข้ากล้ามเนื้อนั้นเซรุ่มแก้พิษงูอาจดูดซึมได้ไม่ดี และถ้าผู้ป่วยมีความผิดปกติของการจับเป็นลิ่มเลือดอาจเกิด hematoma ภายหลังฉีดเซรุ่มเข้ากล้ามเนื้อได้ เซรุ่มแก้พิษงูใช้ฉีดเข้าหลอดเลือดดำช้าๆ ภายในเวลา 15 นาที หรือละลายในน้ำเกลือนอร์มัลขนาด 1 - 2 ml/kg แล้วหยดเข้าหลอดเลือดดำให้หมดใน 1/2 - 1 ชั่วโมงก็ได้ เซรุ่มแก้พิษงูจำนวนเท่าเดิมนี้ต้องให้ซ้ำอีก ถ้ามีหลักฐานว่าพิษงูยังคงถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสโลหิตอีก โดยทั่วๆ ไปแล้วถ้าเป็นงูที่มีพิษทางประสาท (neurotoxic snake) อาจให้ซ้ำทุก 2 - 6 ชั่วโมง ส่วนงูที่มีพิษต่อการแข็งตัวของเลือด (hematotoxic snake) ต้องให้ซ้ำทุก 6 ชั่วโมง ขนาดเซรุ่มที่ใช้ในเด็กเท่ากับผู้ใหญ่ หลักปฏิบัติในการให้เซรุ่มแก้พิษงูแสดงใน ตารางที่ 4
ในกรณีที่ถูกงูที่มีพิษต่อระบบประสาทกัด เมื่อผู้ป่วยเริ่มมีอาการได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกายตั้งแต่ระยะแรกๆ โดยที่ยังไม่เกิดเป็นอัมพาตอย่างสมบูรณ์ การให้ยาที่มีคุณสมบัติเป็น anticholinesterase อาจช่วยชีวิตผู้ป่วยได้ (โดยเฉพาะในสถานที่ไม่มีเซรุ่มแก้พิษงูชนิดนี้) โดยฉีด atropine sulfate ขนาด 50 ug/kg หรือผู้ใหญ่ใช้ 0.6 mg เข้าหลอดเลือดดำนำไปก่อนแล้วฉีด edrophonium chloride (tensilon) ขนาด 0.25 ug/kg หรือในผู้ใหญ่ 10 mg ฉีดเข้าหลอดเลือดดำตาม (เหมือนกับการทำการ ทดสอบ tensilon test ในโรค myastenia gravis) ถ้าผู้ป่วยตอบสนองต่อการทดสอบนี้ จะพบว่าผู้ป่วยหายใจดีขึ้น พูดชัด หรือลืมตาได้มากกว่าเดิม ก็ใช้ยาที่มีฤทธิ์นานกว่าคือ neostigmine methylsulphate 50 - 100 ug/kg ร่วมกับ atropine ทุก 4 ชั่วโมง การใช้ยานี้พบว่าได้ผลดีในผู้ป่วยที่ถูกงูเห่ากัด ซึ่งได้รับการพิสูจน์แล้วที่ประเทศฟิลิปปินส์และงูทับสมิงคลากัดที่ประเทศไทย
แผลที่ถูกงูกัดต้องทำความสะอาด ไม่แนะนำให้กรีดหรือดูดหรือจี้แผลด้วยความร้อน ยาแก้ปวดควรใช้ paracetamol ไม่แนะนำให้ใช้ aspirin เนื่องจากอาจเกิดเลือดออกตามทางเดินอาหารได้ ควรพิจารณาให้ยาป้องกันบาดทะยักตามความเหมาะสม ถ้าผู้ป่วยซีดหรือเสียเลือดมากอาจต้องให้เลือด และถ้าหายใจไม่สะดวกต้องพิจารณาใช้เครื่องช่วยหายใจ มือหรือแขนที่บวมให้รองหรือหนุนให้สูง เพื่อให้ยุบบวมได้เร็วขึ้นและผู้ป่วยจะรู้สึกสบาย ถ้าบวมมากๆ บางครั้งอาจคลำการเต้นของหลอดเลือดแดงส่วนปลายได้ลำบาก แต่ถ้าตรวจโดยใช้ droppler จะได้ยินเสียงการไหลของเลือดแดง ถ้าไม่มีข้อบ่งชี้จริงๆ ไม่แนะนำให้ทำการกรีดเนื้อหรือพังผืด (fasciotomy) เนื่องจากเนื้อเยื่อส่วนปลายยังคงมีเลือดไปเลี้ยงเพียงพอ การคลำการเต้นของหลอดเลือดแดงส่วนปลายได้ลำบากเนื่องจากเนื้อเยื่อบวม จากสถิติแล้วพบว่ามีผู้ป่วยไม่ถึง2% ที่ต้องการรักษาโดยวิธีการกรีดเนื้อหรือพังผืด ไม่แนะนำให้ดูดน้ำจากตุ่มพุพองที่ผิวหนัง (bleb) เนื่องจากอัตราการเกิดการติดเชื้อมีสูงมาก ผู้ป่วยบางคนมีแผลเน่าจำเป็นต้องตัดเอาเนื้อตายออก และรอจนกว่าแผลดีแล้วจึงทำ skin graft ภายหลัง
ถ้าถูกงูเห่าพ่นพิษใส่ตา การรักษาให้ล้างตาทันทีด้วยน้ำสะอาดมาก ๆ เพื่อชำระเอาพิษงูออกให้หมดก็เป็นการเพียงพอ ไม่จำเป็นต้องให้เซรุ่มแก้พิษงู หลังจากนั้นใช้หลักเดียวกันกับการรักษา corneal abrasion โดยทำการปิดตาให้แน่นและใช้ยาป้ายตาร่วมด้วยก็ได้ ถ้าสามารถตรวจตาโดย fluorescein staining หรือ slit lamp เพื่อยืนยันว่ามี corneal abrasion เกิดขึ้นด้วยจะทำให้การรักษาถูกต้องยิ่งขึ้น ภายหลังจากการรักษาผู้ป่วยด้วยเซรุ่มแก้พิษงูไป 1 - 2 สัปดาห์แล้ว ถ้าผู้ป่วยมีไข้ ผื่นคันปวดตามข้อ ต่อมน้ำเหลืองโต ชาตามปลายมือปลายเท้า ต้องคิดถึงการแพ้เซรุ่ม (serum sickness) รักษาโดยให้ prednisolone 20 - 40 mg/day เป็นเวลา 5 - 7 วันร่วมกับยา antihistamine ยาอื่น ๆ ที่ไม่แนะนำให้ใช้ร่วมในการรักษาผู้ถูกงูกัด (ตารางที่ 5)
การปฐมพยาบาลผู้ถูกงูกัด
การรักษาแผลที่ถูกงูกัดให้ปฏิบัติเหมือนกับการรักษาแผลติดเชื้อทั่วไป เนื่องจากอาจมีเชื้อปนเปื้อนเข้าสู่บาดแผลได้จากผู้ป่วยนำเอาสมุนไพรใส่แผลหรือได้รับเชื้อจากปากงูก็ได้ จากการศึกษาโดยการเพาะเชื้อจากปากงูและน้ำพิษงูกะปะที่กัดผู้ป่วย พบว่ามีทั้งเชื้อ gram negative rods (เช่น Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Aeromonas) และ Gram positive rods (เช่น Clostridium) และ Gram positive cocci (เช่น Staphylococcus epidermidis) ดังนั้นภายหลังทำความสะอาดแผล อาจต้องพิจารณาให้ยาฆ่าเชื้อเช่น benzylpenicillin ร่วมกับ gentamicin โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีแผลเน่าร่วมกับให้ tetanus toxoid ด้วย
การป้องกันการถูกงูกัด
การป้องกันไม่ให้ถูกงูกัดทำได้ แต่จะได้ผลมากน้อยแค่ไหนขึ้นอยู่กับเวลา สถานที่ และโอกาส โดยปกติแล้วนิสัยของงูจะไม่เลื้อยมากัดหรือทำร้ายมนุษย์โดยตรง พิษของงูมีไว้เพื่อจับสัตว์เป็นอาหาร นิสัยของงูจะกลัวคนเช่นเดียวกันกับคนก็กลัวงู ส่วนใหญ่คนถูกงูกัดจะเป็นไปโดยบังเอิญ เช่น เหยียบงู หรือเข้าใกล้งู โดยธรรมชาติงูกัดคนเป็นการป้องกันตัวเอง (defensive mechanism) ดังนั้นก่อนจะเดินป่าควรระวังและป้องกัน โดยใส่กางเกงขายาว เสื้อแขนยาว สวมรองเท้าหุ้มส้น ยิ่งเป็นรองเท้าบู๊ทยิ่งดี มือถือไม้แกว่งไปมาระหว่างเดินป่าเพื่อให้เกิดเสียงดังงูจะได้หนีไปก่อน ไม่ควรเดินป่าในเวลากลางคืน มีไฟฉายติดมือไปด้วยจะทำให้การเดินป่าปลอดภัยขึ้น แนะนำให้ชาวสวนยางพาราภาคใต้ หรือชาวสวนผลไม้ภาคตะวันออก ใส่รองเท้าบู๊ทเวลาทำงานจะลดอัตราเสี่ยงต่อการถูกงูกะปะกัด แต่ชาวนาซึ่งต้องทำงานในท้องนาที่เป็นน้ำและโคลน การใส่รองเท้าอาจทำงานไม่สะดวก ควรลดความเสี่ยงโดยวิธีอื่นเช่น พยายามเดินในที่ไม่รก และเวลา เสร็จงานแล้วเดินทางกลับบ้านควรใส่รองเท้าจะช่วยได้บ้าง
เอกสารอ้างอิง
|