Enuresis เป็นปัญหาที่พบบ่อยในการดูแลสุขภาพเด็กและวัยรุ่น มีผลกระทบต่อพัฒนาการด้านจิตใจ โดยเฉพาะการพัฒนา self-esteem และพัฒนาการด้านจิตสังคมอื่นของทั้งผู้ป่วยเองและครอบครัวอย่างมาก ในปัจจุบันมีวิธีการประเมินผู้ป่วยและการรักษาที่หลากหลายและซับซ้อนมากพอสมควร The American Academy of Child and Adolescent Psychiatry จึงได้พัฒนา practice parameter ขึ้นมา เพื่อใช้เป็นแนวทางการรักษาที่เหมาะสมต่อไป โดยมีผู้พัฒนา practice parameter นี้ ประกอบด้วย Gregory Fritz, M.D., Randy Rockney, M.D. และ Work Group on Quality Issues ได้แก่ William Bernet, M.D., Chair, Valerie Arnold, M.D., Joseph Beitchman, M.D., R. Scott Benson, M.D., Oscar Bukstein, M.D., Joan Kinlan, M.D., Jon McClellan, M.D., David Rue, M.D., Jon Shaw, M.D. และ Saundra Stock, M.D.

 

คำแนะนำและประเด็นสำคัญในการดูแลรักษาเด็กและวัยรุ่นที่เป็น enuresis ในบทความนี้จำแนกตามความสำคัญเป็นหลายระดับ ดังนี้

 

“Minimal Standards” [MS] หมายถึงคำแนะนำที่มีหลักฐานประจักษ์ที่หนักแน่น (เช่น การศึกษาแบบ well-controlled, double-blind trial) หรือผู้เชี่ยวชาญลงความเห็นสอดคล้องกันสูงมาก เป็นคำแนะนำที่ต้องกระทำในการดูแลผู้ป่วยเกือบทุกคนคือมากกว่าร้อยละ 95 และต้องบันทึกเหตุผลในกรณีที่ไม่ได้ปฏิบัติตาม

 

“Clinical Guidelines” [CG] หมายถึงคำแนะนำที่มีหลักฐานประจักษ์ (เช่น การศึกษาแบบ open trial หรือกรณีตัวอย่าง) และ/หรือ ผู้เชี่ยวชาญลงความเห็นสอดคล้องกันมาก เป็นคำแนะนำที่ควรได้รับการพิจารณาเสมอคือต้องปฏิบัติตามประมาณร้อยละ 75 แต่อาจยกเว้นในบางกรณี

 

“Options” [OP] หมายถึงเวชปฏิบัติที่ได้รับการยอมรับแต่ไม่ได้กำหนดว่าต้องกระทำตาม เนื่องจากมีหลักฐานประจักษ์ไม่เพียงพอในการกำหนดให้เป็นคำแนะนำระดับ MS หรือ CG เป็นคำแนะนำที่อาจเหมาะสมมากสำหรับผู้ป่วยบางคนแต่อาจต้องหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยบางคน

 

“Not Endorsed” [NE] หมายถึงเวชปฏิบัติที่ทราบแน่ชัดว่าไม่มีประสิทธิภาพหรือเป็นข้อห้าม

 

Definition Enuresis ตาม DSM-IV-TR หมายถึงอาการปัสสาวะรดที่นอนหรือเสื้อผ้า ที่เกิดขึ้นซ้ำๆอย่างน้อย 2 ครั้งต่อสัปดาห์เป็นเวลานานอย่างน้อย 3 เดือนติดต่อกัน หรือทำให้ผู้ป่วยเกิดความทุกข์ทรมานใจหรือมีความสามารถด้านต่างๆที่สำคัญบกพร่องไปอย่างมาก ในเด็กที่มีอายุมากกว่า 5 ปี โดย nocturnal enuresis หมายถึงอาการปัสสาวะรดในระหว่างนอนหลับ และ diurnal enuresis หมายถึงอาการปัสสาวะรดในขณะตื่น และจำแนกเป็น primary enuresis หมายถึงผู้ป่วยยังไม่เคยหยุดปัสสาวะรดได้ต่อเนื่องสม่ำเสมอเลย และ secondary enuresis หมายถึงผู้ป่วยกลับมาปัสสาวะรดอีกหลังจากเลิกปัสสาวะรดแล้วอย่างน้อย 6 เดือน

การซักประวัติต้องครอบคลุมลักษณะอาการ enuresis โดยละเอียด อาการระบบทางเดินปัสสาวะและระบบประสาท และผลกระทบต่อผู้ป่วยและครอบครัว (รายละเอียดอยู่ในส่วน literature review) ทั้งนี้พึงระวังผลกระทบต่อจิตใจของผู้ป่วยด้วย [MS] และให้บันทึกอาการปัสสาวะรดที่นอนเป็นเวลา 2 สัปดาห์เพื่อเป็นข้อมูลพื้นฐาน [CG]

 

การตรวจร่างกายอย่างละเอียดมีความสำคัญมาก โดยเฉพาะการตรวจหาอาการแสดงของ enlarged adenoid, enlarged tonsil, bladder distension, fecal impaction, genital abnormality, spinal cord anomaly และ neurological sign [MS]

 

ส่งตรวจ urinalysis ในผู้ป่วยทุกคน (อาจพิจารณาส่งเพาะเชื้อปัสสาวะ) และส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ invasive กว่านี้เฉพาะในกรณีมีข้อบ่งชี้ว่าอาจมีความผิดปกติบางอย่าง [CG] การส่งตรวจ specific gravity ของปัสสาวะหลังตื่นนอนตอนเช้าช่วยทำนายการตอบสนองต่อการรักษาด้วย DDAVP ได้ [OP]

การประเมินผู้ป่วยอย่างรอบคอบอาจพบสาเหตุที่ต้องการการรักษาแบบเจาะจงกับโรค เช่น การติดเชื้อหรือความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ เป็นต้น [MS] การรักษาอาการท้องผูกอย่างเหมาะสม และการรักษา obstructive sleep apnea สามารถช่วยแก้ไขอาการปัสสาวะรดได้ [CG]

 

การรักษาด้วยวิธีจิตบำบัดรูปแบบต่างๆ เป็นการรักษาแบบเจาะจงในกรณีที่มีสาเหตุจากปัญหาด้านจิตสังคม แต่มักพบได้ไม่บ่อย และมักพบในกรณีที่เป็น secondary enuresis [CG]

 

การรักษาในกรณีที่ไม่พบสาเหตุที่เจาะจง ประกอบด้วย

 

การให้ความรู้และการแนะนำให้พ่อแม่หลีกเลี่ยงการลงโทษ [MS] และการให้คำแนะนำสำหรับผู้ป่วยโดยทั่วไป (รายละเอียดอยู่ในส่วน literature review) [OP]

 

Conditioning การใช้ bed-wetting alarm ร่วมกับการทำบันทึกข้อตกลง การให้คำแนะนำและการติดตามใกล้ชิด การใช้ต่อหลังหยุดปัสสาวะรดแล้วระยะหนึ่ง และการใช้สลับกับไม่ใช้ก่อนหยุดใช้ เป็นวิธีพฤติกรรมบำบัดที่มีประสิทธิภาพสูงสุด และแนะนำให้เลือกใช้เป็นการรักษาลำดับแรกสำหรับครอบครัวที่ร่วมมือและมีความตั้งใจในการรักษาสูง [MS]

 

Medication ยาที่มีประสิทธิภาพในการรักษา enuresis มี 2 ชนิด คือ imipramine และ DDAVP [OP]

 

Imipramine ขนาด 1-2.5 มก./กก. กินก่อนนอน มีประสิทธิภาพการรักษาดีในผู้ป่วยร้อยละ 40-60 แต่กลับเป็นซ้ำหลังหยุดยาได้สูงถึงร้อยละ 50 (อาจพิจารณาส่งตรวจ EKG ก่อนให้ยา เนื่องจากมีผลข้างเคียงที่สำคัญคือ cardiac arrythmia) [OP]

 

DDAVP มี 2 ชนิด คือ ชนิดพ่นจมูกและชนิดกิน ขนาดยาคือ 10-40 มคก. พ่นจมูกก่อนนอนสำหรับชนิดพ่นจมูก หรือ 0.2-0.6 มก. ก่อนนอนสำหรับชนิดกิน DDAVP มีประสิทธิภาพการรักษาดีในผู้ป่วยร้อยละ 10-65 แต่กลับเป็นซ้ำหลังหยุดยาสูงถึงร้อยละ 80 [OP]

 

Water intoxication เป็นภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาด้วย DDAVP ที่พบไม่บ่อยแต่มีความรุนแรงมาก จึงควรติดตามระดับ electrolyte ในกรณีเจ็บป่วยบางอย่างที่อาจทำให้ระดับ electrolyte ผิดปกติ [CG] การให้ DDAVP ร่วมกับ sustained-release anticholinergic agent อาจทำให้มีประสิทธิภาพเหนือกว่าการให้ DDAVP อย่างเดียว [OP]

 

Bladder-stretching exercise ยังไม่มีหลักฐานยืนยันประสิทธิภาพในการรักษา รวมทั้งผู้ป่วยและครอบครัวมักรู้สึกไม่พึงพอใจต่อการรักษาวิธีนี้ [NE] การรักษาอื่นที่ไม่มีหลักฐานยืนยันประสิทธิภาพ ได้แก่ hypnotherapy โภชนบำบัด และการรักษาทางภูมิคุ้มกัน เป็นต้น [NE]

พบว่าร้อยละ 12-25 ของเด็กอายุ 4 ปียังปัสสาวะรดที่นอน แต่หลังจากนั้นจะลดลงเหลือร้อยละ 7-10 ในเด็กอายุ 8 ปี ร้อยละ 2-3 ในเด็กอายุ 12 ปี และเหลือร้อยละ 1-3 ในวัยรุ่นตอนปลาย primary enuresis มีความชุกมากกว่า secondary enuresis ประมาณ 2 เท่า และพบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง 2 เท่า ร้อยละ 30 ของเด็กอายุ 2-4 ปีที่ยังปัสสาวะรดที่นอนจะหยุดปัสสาวะรดเองในอีก 1 ปี ส่วนในเด็กที่อายุมากกว่านั้นจะหายได้เองร้อยละ 14-16 ต่อปี

กลไกควบคุมการปัสสาวะมีการพัฒนาเป็น 3 ขั้นตอน คือ 1. การเพิ่มขนาด bladder capacity 2. การควบคุม sphincter muscle และ 3. การควบคุม micturition reflex การปัสสาวะใน 2 ปีแรกเป็นการตอบสนองแบบ reflex ต่อ bladder distension ผ่าน spinal cord reflex arc เด็กเริ่มมีความรู้สึกปวดปัสสาวะในขวบปีที่สอง และสามารถควบคุม sphincter muscle เมื่ออายุ 3 ปี ขั้นตอนสุดท้ายคือสามารถยับยั้ง micturition reflex ได้ การศึกษาในระยะแรกพบว่าผู้ป่วย enuresis มี functional bladder capacity น้อยกว่าเด็กทั่วไป แต่การศึกษาในระยะหลังพบว่าไม่แตกต่างกัน

เด็กที่พ่อแม่ไม่มีประวัติ enuresis มีโอกาสเป็น enuresis ร้อยละ 15 เด็กที่พ่อหรือแม่มีประวัติ enuresis มีโอกาสเป็น enuresis ร้อยละ 44 เด็กที่ทั้งพ่อและแม่มีประวัติ enuresis มีโอกาสเป็น enuresis สูงถึงร้อยละ 77 และยังพบว่าประมาณหนึ่งในสามของพ่อและหนึ่งในห้าของเด็กที่เป็น enuresis เคยมีประวัติ enuresis ในวัยเด็กเช่นเดียวกัน แสดงว่าปัจจัยด้านพันธุกรรมมีบทบาทสำคัญมาก การศึกษาโดยวิธี linkage analysis พบยีนที่เกี่ยวข้องบนโครโมโซมคู่ที่ 13 (ENUR 1) และ 12 (ENUR 2)

พ่อแม่มักบรรยายว่าเด็กที่ปัสสาวะรดที่นอนเป็นเด็กที่ปลุกยาก (แต่มักไม่ได้ลองปลุกเด็กที่ไม่ปัสสาวะรดที่นอนดูว่าปลุกยากหรือไม่) มีการศึกษาหนึ่งสนับสนุนข้อสังเกตุดังกล่าวคือพบว่าต้องใช้ระดับเสียงดังกว่าในการปลุกเด็กที่ปัสสาวะรดที่นอน นอกจากนี้ยังพบว่า enuresis มักสัมพันธ์กับ sleep disorder รวมทั้ง narcolepsy และ sleep apnea syndrome เป็นต้น และเคยคิดกันว่า enuresis เป็นความผิดปกติที่เกิดขึ้นในขณะตื่นจากการนอนระยะ deep sleep แต่การศึกษาระยะหลังพบว่าเกิดขึ้นได้ในทุกระยะของการนอน

บางทฤษฎีอธิบายว่า enuresis เกิดจากพัฒนาการของประสาทส่วนกลางที่ควบคุมการปัสสาวะล่าช้า โดยมีหลักฐานสนับสนุนคือ ผู้ป่วยมี functional bladder capacity น้อยกว่าเด็กปกติ และจากการศึกษา urodynamic พบว่าผู้ป่วยไม่สามารถยับยั้งการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะได้ และยังมีหลักฐานอื่นที่สนับสนุน ได้แก่ ผู้ป่วยมีความสูงเฉลี่ยต่ำกว่า อายุกระดูกน้อยกว่า และมีพัฒนาการทางเพศช้ากว่าเด็กที่ไม่ปัสสาวะรดที่นอน นอกจากนี้ยังพบว่าเด็กที่มีพัฒนาการด้านกล้ามเนื้อและภาษาล่าช้ามีอาการปัสสาวะรดที่นอนมากกว่าเด็กทั่วไป และดูเหมือนว่าพัฒนาการล่าช้าเป็นสาเหตุของ primary enuresis ในเด็กจำนวนมาก แต่ยังไม่ทราบกลไกการทำให้เกิดโรคที่แน่ชัด

เด็กที่เป็น enuresis ส่วนใหญ่ไม่มีปัญหาด้านอารมณ์หรือพฤติกรรม แต่ก็พบว่าเป็นโรคทางจิตเวชมากกว่าเด็กทั่วไป ผู้ป่วยบางคนที่มีปัญหาด้านอารมณ์หรือพฤติกรรมเป็นผลมาจากการปัสสาวะรดที่นอนมากกว่าเป็นสาเหตุของการปัสสาวะรด เคยมีผู้อธิบายว่า enuresis เป็นการต่อต้านพ่อแม่ที่ฝึกขับถ่ายปัสสาวะด้วยความรุนแรงหรือการฝึกเร็วเกินไป หรือแสดงถึงพฤติกรรมที่เป็นเด็กกว่าวัยจากการเลี้ยงดูอย่างปกป้องและตามใจมากเกินไป บางคนอธิบายว่ามีความหมายทางจิตใจเกี่ยวกับ masterbation, bisexuality หรือภาพลักษณ์ตนเองทางร่างกายที่บกพร่องไป สำหรับเด็กที่เป็น secondary enuresis มักเกิดภายหลังมีเรื่องตึงเครียด เช่น การหย่าร้างของพ่อแม่ ปัญหาเรื่องโรงเรียน การรักษาในโรงพยาบาล และการถูกละเมิดทางเพศ เป็นต้น

การประเมินผู้ป่วยประกอบด้วยการซักประวัติลักษณะอาการทั้งจากผู้ป่วยเองและครอบครัว ได้แก่ เวลาที่ปัสสาวะรด ระยะเวลา ความถี่ การดำเนินโรค ปัจจัยแวดล้อมที่เกี่ยวข้อง อาการปัสสาวะลำบาก แสบขัด ปัสสาวะบ่อย และกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ เป็นต้น การตอบสนองของครอบครัวต่ออาการปัสสาวะรด ผลกระทบด้านจิตสังคมต่อผู้ป่วยและครอบครัว ประวัติพัฒนาการ อาการทางระบบประสาท และอาการของ sleep disorder โดยเฉพาะ obstructive sleep apnea ประวัติการใช้ยาที่มีผลข้างเคียงทำให้เกิด enuresis ได้แก่ valproic acid, theophtlline และ lithium เป็นต้น ประวัติปัสสาวะรดที่นอนในครอบครัว และประวัติการรักษาที่ผ่านมา การให้ผู้ป่วยบันทึกอาการปัสสาวะรดที่นอนเป็นเวลา 2 สัปดาห์มีความสำคัญมาก ทั้งสำหรับใช้เป็นข้อมูลพื้นฐานและยังช่วยทำให้ผู้ป่วยบางคนปัสสาวะรดที่นอนลดลงมากหลังจากให้เริ่มบันทึกอาการ

 

การตรวจร่างกายควรเน้นการตรวจหาอาการแสดงของ enlarged adenoid (patency of nares and voice quality), enlarged tonsil, bladder distension, fecal impaction, genital abnormality, spinal cord anomaly และการตรวจ neurological sign อย่างละเอียด

 

ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับการส่งตรวจ urinalysis ในครั้งแรก บางคนอาจพิจารณาส่งตรวจเพาะเชื้อปัสสาวะในคราวเดียวกัน พบว่า specific gravity ของปัสสาวะหลังตื่นนอนตอนเช้าต่ำสามารถทำนายการตอบสนองต่อการรักษาด้วย DDAVP ได้ และส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ invasive กว่านี้เฉพาะในกรณีมีข้อบ่งชี้ว่าอาจมีความผิดปกติบางอย่าง

การประเมินผู้ป่วยอย่างรอบคอบอาจพบสาเหตุที่ต้องการการรักษาแบบเจาะจงกับโรค แต่ในผู้ป่วยส่วนใหญ่มักไม่พบสาเหตุที่เจาะจงดังกล่าว การรักษาผู้ป่วยเหล่านี้อาศัยหลักการรักษาสำหรับผู้ป่วย enuresis โดยทั่วไป ทั้งนี้ต้องพิจารณาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละคนด้วย พ่อแม่จำนวนมากไม่ต้องการรับการรักษาหรือไม่ต้องการเสี่ยงต่อผลข้างเคียงหรือความยุ่งยากจากการรักษา หลังจากได้รับความรู้ที่ถูกต้องเกี่ยวกับ enuresis และวิธีการรักษา คำแนะนำสำหรับผู้ป่วยโดยทั่วไปประกอบด้วย

 

1. การให้ความรู้เกี่ยวกับความชุกว่าเป็นปัญหาที่พบได้บ่อย (เพื่อลดความรู้สึกผิด) มีโอกาสหายเองสูง (เพื่อให้มีความหวัง) และความรู้เกี่ยวกับสาเหตุซึ่งไม่ได้เกิดจากความจงใจของผู้ป่วย (เพื่อลดความขัดแย้งและหลีกเลี่ยงการลงโทษรุนแรง)

 

2. กระตุ้นให้เด็กต้องการหยุดปัสสาวะรดด้วยการบันทึกอาการปัสสาวะรดที่นอน และมีส่วนร่วมในการเปลี่ยนหรือทำความสะอาดเสื้อผ้าและผ้าปูที่นอน

 

3. ลดน้ำ โดยเฉพาะเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีนเป็นส่วนประกอบ ก่อนเวลานอน

 

4. ปลุกให้ตื่นมาปัสสาวะตอนกลางคืน เด็กที่ปัสสาวะรดที่นอนมักหลับง่าย การปลุกจึงไม่รบกวนการนอนมากนัก

 

ควรตระหนักว่าคำแนะนำเหล่านี้เป็นคำแนะนำที่ใช้กันทั่วไป โดยยังไม่มีหลักฐานประจักษ์ยืนยันประสิทธิภาพเลย และมีการศึกษาหนึ่งกลับพบว่าการปลุกกลางคืนทำให้ผู้ป่วยหายช้ากว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาเสียอีก แต่วิธีการเหล่านี้ได้ผลดีในผู้ป่วยบางคนและไม่ทำให้เกิดผลเสียแต่อย่างใดในผู้ป่วยส่วนใหญ่

 

Conditioning การสร้างเงื่อนไขให้ผู้ป่วยตื่นนอนเมื่อปวดปัสสาวะเป็นวิธีการรักษาที่มีผลข้างเคียงน้อยที่สุดและประสบผลสำเร็จในการรักษาสูงที่สุด เป็นวิธีการรักษาที่เริ่มใช้มาตั้งแต่ปี 1938 พบว่าผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาดี (ปัสสาวะรดที่นอนน้อยกว่า 1 ครั้งต่อเดือน) ประมาณร้อยละ 66 และมากกว่าครึ่งยังได้ผลในระยะยาว มีการศึกษาประสิทธิภาพเปรียบเทียบกับการใช้ยาจำนวนเล็กน้อย แต่พบว่ามีประสิทธิภาพเหนือกว่า imipramine และ DDAVP ผลการรักษาด้วยวิธี conditioning ยังขึ้นอยู่กับแนวทางในการดูแลผู้ป่วยด้วย วิธีการที่ช่วยให้ได้ผลดี ได้แก่ การทำบันทึกข้อตกลง การให้คำแนะนำและการติดตามใกล้ชิด (อย่างน้อยทุก 3 สัปดาห์) เป็นต้น การใช้ bed-wetting alarm จะช่วยให้ผู้ป่วยค่อยๆตื่นเร็วขึ้นเรื่อยๆเมื่อปัสสาวะรดที่นอน จนในที่สุดจะสามารถตื่นได้เองเมื่อปวดปัสสาวะ แต่ผู้ป่วยมักตื่นเองยากในระยะแรก พ่อแม่จึงต้องช่วยปลุกให้ตื่นไปปัสสาวะด้วยเพื่อให้ได้ผลการรักษาดี และต้องอาศัยวิธีการสนับสนุนอย่างอื่นด้วยเช่น star chart และการให้แรงเสริมด้านบวกอย่างอื่น มีบางการศึกษาพบว่าเด็กที่ปัสสาวะรดที่นอนบ่อยที่สุดตอบสนองต่อการรักษาดีที่สุด

เป็นยาที่ใช้รักษามานานที่สุดและนิยมใช้มากที่สุด โดยยังไม่ทราบกลไกการออกฤทธิ์รักษา enuresis ที่ชัดเจน และไม่สามารถอธิบายด้วยฤทธิ์ anticholinergic หรือการออกฤทธิ์ต่อ sleep architecture ได้ พบว่าการใช้ imipramine รักษา enuresis นั้นยาออกฤทธิ์เร็วกว่าและใช้ยาในขนาดต่ำกว่าการใช้รักษาซึมเศร้า เนื่องจากมีรายงานผู้ป่วยเสียชีวิตอย่างฉับพลันจาก cardiac arrythmia จึงแนะนำให้ส่งตรวจ EKG ก่อนการรักษา และพิจารณาส่งตรวจติดตามเป็นระยะ แต่โอกาสเกิดผลข้างเคียงทั้งอาการ anticholinergic และ cardiovascular นั้นต่ำมากสำหรับขนาดยาที่ใช้รักษา enuresis ในกรณีที่ได้ผลควรให้ยานาน 4-6 เดือน

เป็นยาที่เพิ่งนำมาใช้รักษาเมื่อไม่นานมานี้ พบว่าผู้ป่วย enuresis มีการหลั่งฮอร์โมน ADH ในตอนกลางคืนต่ำกว่าเด็กปกติ ผลข้างเคียงที่สำคัญคือ water intoxication จึงแนะนำให้ส่งตรวจระดับ electrolyte อย่างน้อย 1 ครั้งในระยะแรกของการรักษา และติดตามเมื่อมีการเจ็บป่วยบางอย่างที่อาจทำให้ระดับ electrolyte ผิดปกติ พบว่าการให้ยาระยะยาวไม่กดการหลั่ง ADH ตามปกติ และควรพิจารณาให้ยานาน 3-6 เดือน การศึกษาเมื่อไม่นานมานี้พบว่าการใช้ DDAVP ร่วมกับ hyoscyamine (sustained-release anticholinergic agent) อาจมีประสิทธิภาพดีกว่าการให้ DDAVP อย่างเดียว

ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับการให้คำปรึกษาแบบประคับประคอง ข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาด้วยวิธีจิตบำบัดคือมีสาเหตุเกิดจากปัจจัยด้านจิตใจเป็นสำคัญ เช่น ในกรณี secondary enuresis หรือพ่อแม่มีปัญหาในการฝึกขับถ่ายจนทำให้เกิดความขัดแย้งรุนแรง

 

บทความโดย: รศ.นพ.ศิริไชย หงษ์สงวนศรี หน่วยจิตเวชเด็กและวัยรุ่น ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

 

แหล่งอ้างอิง: Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with enuresis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. volume 43:12, December 2004