ความเจ็บป่วยเป็นภาวะที่กระทบกระเทือนต่อการดำเนินชีวิตของมนุษย์ แต่ละคนมีวิธีปรับตัวต่อการเจ็บป่วยที่แตกต่างกันไป ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับความร้ายแรงของโรค ลักษณะและวิธีการแก้ปัญหาของผู้ป่วยและสภาพแวดล้อมทางครอบครัวสังคม ภาวะจิตสังคมของผู้ป่วยเป็นสิ่งที่ผู้รักษาพยาบาลควรให้ความสนใจ และให้ความช่วยเหลือตามความเหมาะสม โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่เป็นโรคร้ายแรงและคุกคามชีวิต โรคที่ร้ายแรงหรือเรื้อรังย่อมมีผลต่อจิตใจและพฤติกรรมของผู้ป่วยอย่างมาก โรคที่ไม่ร้ายแรงก็มีผลต่อจิตใจของผู้ป่วยชั่วระยะหนึ่ง ซึ่งผู้ป่วยปรับตัวต่อโรคได้ไม่ยากและกลับคืนสู่สภาพการดำเนินชีวิตตามปกติต่อไป
ปฏิกิริยาต่อโรคของผู้ป่วยนั้นก็คือปฏิกิริยาต่อภาวะวิกฤติ เช่น ผู้ป่วยที่รู้ว่าตนเองเป็นมะเร็งหรือแม้แต่เพียงสงสัยจะมีอาการตกใจมาก มีความกังวลมากในขณะที่รอผลการวินิจฉัยที่แน่นอน การปฏิเสธหรือไม่ยอมรับว่าตนเป็นโรคนั้นเป็นสิ่งที่พบได้บ่อย บ้างก็โทษว่าแพทย์อาจตรวจผิดและพยายามไปรับการตรวจตามที่ต่าง ๆ อาการซึมเศร้าและกังวลมากพบได้ในผู้ป่วยทุกราย แต่การแสดงออกอาจแตกต่างกันไป ความหวาดกลัวและความรู้สึกสูญเสียสมรรถภาพ ตลอดจนความหมดหวัง ทำให้พฤติกรรมของผู้ป่วยเปลี่ยนไปในทางแยกตัวและซึมเฉย (1) นอกจากนั้นในผู้ป่วยยังมีความกังวลต่อผลการรักษา อาการเนื่องจากการรักษาและการกำเริบของโรคอีกด้วย ปฏิกิริยาเหล่านี้พบได้เช่นเดียวกันในผู้ป่วยด้วยโรคร้ายแรงหรือโรคที่รักษาไม่หาย
ปฏิกิริยาทางจิตใจและพฤติกรรมของผู้ป่วย
ผู้เจ็บป่วยทุกรายต้องเผชิญกับปัญหาชีวิต ย่อมมีความกังวลเป็นธรรมดา กังวลและซึมเศร้าเป็นอาการที่พบบ่อยที่สุด แต่การแสดงออกอาจไม่เท่ากัน ระยะเวลาที่มีอาการสั้นหรือยาวย่อมขึ้นอยู่กับความสามารถในการปรับตัวของผู้ป่วย
ลำดับขั้นตอนของการแสดงออกทางอารมณ์และพฤติกรรมของผู้ป่วยด้วยโรคร้ายแรง ได้แก่ (2)
1. ตกใจและปฏิเสธความจริง (shock and denial) ผู้ป่วยตกใจต่อการที่ทราบหรือสงสัยว่าตนเป็นโรคร้ายที่รักษาไม่หายและอาจต้องเสียชีวิตในเวลาอันใกล้ อาจมีอาการ “ช้อค” กังวลมาก สับสน ซึมเฉย หรือถ้าตกใจมากอาจเอะอะโวยวาย ควบคุมอารมณ์ไม่ได้ ในระยะนี้ผู้ป่วยจะปฏิเสธความจริง ปฏิเสธว่าตนไม่ได้เป็นโรคนั้นๆ อาจโทษว่าแพทย์ตรวจผิด ผู้ป่วยจะพยายามหาข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อลบล้างผลการตรวจของแพทย์ อาจไปหาแพทย์หลายคนเพื่อให้ยืนยันว่าตนไม่ป่วย
2. กังวล สับสน และโกรธ (anxiety, anger) เมื่อไม่สามารถปฏิเสธความจริงได้ต่อไปผู้ป่วยเริ่มมีความกังวลมาก ความคิดสับสน รู้สึกอึดอัดและหาทางออกไม่ได้ รู้สึกโกรธที่ตนต้องเผชิญกับปัญหาที่ร้ายแรง อาจโทษว่าเป็นความผิดของแพทย์หรือผู้อื่น บางรายอาจแสดงวาจาหรือกิริยาที่ก้าวร้าว มีการต่อต้านการตรวจและคำแนะนำของแพทย์ โกรธญาติและคนอื่นๆ
3. ต่อรอง (bargaining) ต่อมาผู้ป่วยจะเริ่มสงบลง ต่อรองว่าตนอาจจะไม่เป็นโรคร้ายแรง อาจจะกลับไปสู่ระยะปฏิเสธความจริงได้อีก บางรายก็มีความหวังว่าจะมีการตรวจละเอียดที่พบว่าตนไม่เป็นโรคร้ายหรือเป็นชนิดที่ไม่มีอันตรายและรักษาได้ ทั้งนี้ก็เพื่อเพิ่มความหวังให้กับตนเองและยึดเวลาก่อนที่จะยอมรับความจริงไปอีกสักระยะหนึ่ง
4. เศร้า และหมดหวัง (depress) ผู้ป่วยจะเริ่มรู้สึกหมดหวังและเศร้าโศกเสียใจเมื่อเริ่มยอมรับความจริงของการเป็นโรคร้าย หลังจากที่การปฏิเสธและการต่อรองไม่เป็นผลสำเร็จ ผู้ป่วยจึงต้องยอมจำนนด้วยเหตุผล แต่จิตใจของผู้ป่วยยังไม่สามารถยอมรับได้ มีอารมณ์ซึมเศร้าต่อการสูญเสีย มีความรู้สึกผิด รู้สึกอ้างว้าง พูดและทำสิ่งต่างๆ น้อยลง แยกตัว ชอบอยู่คนเดียว เหม่อลอย กินไม่ได้ นอนไม่หลับ อาจมีความรู้สึกอยากตาย หรือถ้าอาการรุนแรงอาจมีประสาทหลอน หูแว่ว ระแวงได้
5. ยอมรับความจริง (acceptance) ระยะต่อมาผู้ป่วยยอมรับความจริงที่ตนหลีกเลี่ยงไม่ได้ อาการเศร้าลดลง มีการซักถามถึงรายละเอียดของโรคที่เป็นและวิธีรักษา แต่ในบางรายอาจเฉยๆ และแสดงความไม่สนใจ ปล่อยให้เป็นหน้าที่และความรับผิดชอบของแพทย์และญาติในเรื่องการรักษา ต่อจากนี้ผู้ป่วยก็เริ่มปรับตัวต่อการรักษาและการดำเนินชีวิตต่อไป ผู้ป่วยเริ่มรับฟังคำแนะนำของแพทย์ ให้ความร่วมมือในการักษาและร่วมรับผิดชอบตนเองมากขึ้น พยายามหาวิธีและแนวทางในการดำเนินชีวิต การปรับตัวต่อครอบครัวและผู้ร่วมงาน ตลอดจนการติดต่อกับแพทย์และพยาบาลผู้ให้การรักษาเตรียมตัวเผชิญกับความทุกข์ทรมานทั้งทางกายและทางใจ และเผชิญกับตายในที่สุดหากโรคนั้นรักษาไม่หาย
การแสดงออกของผู้ป่วยไม่จำเป็นจะต้องเรียงลำดับขั้นตอนดังกล่าวนี้เสมอไป อาจจะข้ามขั้นตอนหรือมีการแสดงออกเพียงบางขั้นตอนเท่านั้นก็ได้ นอกจากนี้ปัจจุบันพบว่าในการสัมภาษณ์ผู้ป่วยอาจมีการเปลี่ยนแปลงขึ้นหรือลงในแต่ละขั้นตอนระหว่างการสัมภาษณ์ได้ แม้กระทั่งผู้ป่วยที่อยู่ในขั้นยอมรับความจริงแล้วก็ตามเมื่อเกิดความเครียด มีสถานการณ์ใหม่ที่เข้ามา ก็อาจถดถอยไปสู่ขั้นตอนก่อนหน้าได้
ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อการปรับตัวของผู้ป่วย (3)
การปรับตัวของผู้ป่วยในด้านจิตใจและพฤติกรรมนั้นมีปัจจัยที่มีความสำคัญอยู่ 3 อย่าง คือ
1. ปัจจัยเกี่ยวกับโรค ได้แก่
- อาการ ตำแหน่งของโรคและระยะของโรค
- การรักษา และผลการรักษา
- การสูญเสียอวัยวะ สมรรถภาพ
- ความช่วยเหลือและท่าทีของแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์
2. ปัจจัยเกี่ยวกับตัวผู้ป่วย ได้แก่
- บุคลิกภาพและความสามารถในการปรับตัวและแก้ปัญหา
- วัยของผู้ป่วย ความรับผิดชอบต่อตนเองและครอบครัว
- ความสัมพันธ์กับบุคคลอื่น
3. ปัจจัยเกี่ยวกับสภาพแวดล้อม
- สภาพเศรษฐกิจ
- ความช่วยเหลือจากครอบครัวและผู้อื่น
- ค่านิยม ประเพณี
- การวินิจฉัยภาวะจิตสังคมของผู้ป่วย
แพทย์ผู้รักษาผู้ป่วยด้วยโรคชนิดใดก็ตามควรให้ความสนใจสภาพจิตใจ และสิ่งแวดล้อมของผู้ป่วย เพราะภาวะจิตสังคมของผู้ป่วยจะมีผลกระทบต่ออาการของโรค ความร่วมมือในการรักษา และผลการรักษา การวินิจฉัยกระทำได้โดยการให้ความสนใจ สังเกตและถามผู้ป่วยถึงความรู้สึกนึกคิด อารมณ์ ตลอดจนการกระทำของเขา ให้เวลาในการสนทนาถึงการงาน ครอบครัวและสังคมของผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระยะเวลาที่มีความกดดันทางอารมณ์สูง ได้แก่ ขณะผู้ป่วยรอทราบผลการตรวจ ขณะตัดสินใจรับการรักษาชนิดใดชนิดหนึ่ง ภายหลังการรักษาซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยกลัวโรคกำเริบ หรือวิตกกังงลต่อความพิการทางกายและสูญเสียความมั่นคงทางใจ
อาการซึมเศร้าอาจสังเกตได้จากอารมณ์ที่แสดงออกของผู้ป่วย และตรวจพบอาการทางจิตใจอย่างอื่น ได้แก่ ความคิดอยากตายหรืออยากฆ่าตัวตาย อารมณ์เปลี่ยนแปลงง่าย ร้องไห้บ่อย สมาธิไม่ดี รู้สึกว่าตนผิด รู้สึกตนเองไร้ค่า รู้สึกหมดหวัง และไม่มีใครช่วยเหลือตนได้ นอกจากนั้นผู้ป่วยซึมเศร้าจะมีอาการเบื่ออาหาร นอนไม่หลับ ความต้องการทางเพศลดลง หงุดหงิดมาก ถ้าเป็นมากอาจแยกตัว ไม่พบผู้คน
การให้ความช่วยเหลือและการรักษาปฏิกิริยาทางจิตใจ (3, 4)
ผู้ป่วยโดยทั่วไปจะสามารถปรับตัวได้ต่อโรคแม้แต่ในโรคที่ร้ายแรง แม้ว่าโรคนั้นจะหายหรือไม่หาย แต่เขาจะผ่านพ้นภาวะกดดันทางจิตใจอันทุกข์ทรมานนี้ไปได้ด้วยความยากลำบากแตกต่างกันไปในแต่ละคน แพทย์ผู้รักษาและพยาบาลผู้เกี่ยวข้องมีบทบาทที่สำคัญที่จะช่วยผ่อนคลายปฏิกิริยาทางจิตใจเหล่านี้ และช่วยให้อาการต่างๆ ลดลงได้อย่างรวดเร็ว ที่สำคัญก็คือถ้าผู้รักษาเข้าใจและช่วยเหลือได้ถูกทางก็จะทำให้ได้รับความร่วมมือจากผู้ป่วย และผู้รักษาก็จะไม่มีส่วนกระทำในสิ่งที่เพิ่มพูนความทุกข์ทางใจให้ผู้ป่วยอีกด้วย
ปัญหาของแพทย์ที่อาจมีในการช่วยเหลือด้านจิตใจของผู้ป่วยที่เป็นโรคร้ายแรงหรือโรคที่คุกคามชีวิต(5)
- ไม่มีความมั่นใจเพียงพอในการช่วยเหลือด้านอารมณ์แก่ผู้ป่วย
- ไม่ต้องการเผชิญกับผู้ป่วยที่มีปัญหาทางจิตใจในโรคที่คุกคามชีวิต
- ไม่สามารถควบคุมอารมณ์ของตนเองที่สงสารและเห็นใจผู้ป่วยมากเกินไป
- ไม่แน่ใจในการวางตัวใกล้ชิดผู้ป่วยเพียงใด
ผู้รักษาควรจะทราบถึงความสามารถและวิธีการปรับตัวของผู้ป่วย โดยทั่วไปผู้ป่วยต้องการที่จะได้รับความช่วยเหลือในเรื่องความเจ็บป่วย คือ การรักษาที่ทำให้โรคหาย และลดอาการเจ็บปวดและความพิการต่างๆ นอกจากนั้นผู้ป่วยยังต้องการการช่วยเหลือจากผู้อื่นในการที่จะรักษาสถานะภาพของตนเองไว้ให้ได้ คือ การรักษาสภาพจิตใจที่มั่นคงและรักษาความเป็นตัวเองไว้ รักษาความสัมพันธ์กับครอบครัว เพื่อน ผู้ร่วมงานและบุคลากรใกล้ชิดอื่นๆ เมี่อมีความจำเป็นผู้ป่วยก็ต้องเตรียมตัวเตรียมใจในการเผชิญกับความไม่แน่นอนที่จะเกิดขึ้น และการเผชิญกับความตายในที่สุด
นอกจากนั้นผู้รักษาจะสามารถช่วยแก้ไขปัญหาในการปรับตัวให้ผู้ป่วยได้ดี หากผู้รักษาทราบความต้องการของผู้ป่วยในเรื่องต่างๆ เกี่ยวกับโรคร้ายแรงที่เขาเป็นอยู่ และช่วยเหลือผู้ป่วยตามความต้องการของเขา (5)
การช่วยเหลือที่แพทย์ผู้รักษาและบุคลากรทางการแพทย์ควรกระทำ ได้แก่
1. บอกผู้ป่วยว่าเขาเป็นอะไร ทั้งนี้ควรพิจารณาในการบอกความจริงเพียงใดและแก่ใคร ควรคำนึงถึงระยะเวลาที่เหมาะสมในการบอก ความพร้อมของผู้ป่วยและญาติ ประโยชน์หรือโทษที่จะเกิดขึ้นตามมารายละเอียดที่จะบอกควรมีเพียงไร ควรยึดหลักในการพูดความจริงที่เกิดประโยชน์เท่านั้น
2. บอกผู้ป่วยเรื่องวิธีการรักษาที่จะช่วยเหลือผู้ป่วยได้ เหตุผลในการที่แพทย์ตัดสินใจให้การรักษาวิธีนั้น และให้เวลาในการตอบคำถามข้อสงสัยของผู้ป่วย ให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตัดสินใจเรื่องการรักษาและการรับผิดชอบตนเองเท่าที่จะทำได้
3. ยอมรับการแสดงออกของผู้ป่วย โดยเฉพาะการปฏิเสธความจริงของผู้ป่วย การมีอารมณ์ที่กังวล ซึมเศร้า และแม้ความก้าวร้าวที่ผู้ป่วยอาจแสดงต่อแพทย์ ยอมรับและตอบสนองต่อความพยายามในการปรับตัวของผู้ป่วยในระยะต่างๆ และคาดหวังไว้ว่าผู้ป่วยจะมีอาการเช่นนั้นได้
4. ให้การปลอบใจและประคับประคองทางอารมณ์แก่ผู้ป่วย ความกังวลอึดอัดใจของผู้ป่วยจะลดลงหากแพทย์ให้เวลารับฟังเขาด้วยความจริงใจ ให้กำลังใจ ให้ความช่วยเหลือ ให้ข้อมูลที่ผู้ป่วยสงสัย และแก้ความเข้าใจของผู้ป่วยต่อโรคและการรักษา ส่วนมากผู้ป่วยจะไม่ระบายถึงความไม่สบายใจเอง แพทย์จึงต้องถามถึงความรู้สึกนึกคิดของผู้ป่วย
5. บอกผู้ป่วยว่าแพทย์จะเป็นผู้ช่วยเหลือเขาทั้งในเรื่องโรคและเรื่องอื่นๆ สนใจและหาข้อมูลด้านภาวะจิตสังคมของผู้ป่วยเสมอ
6. ให้การรักษาตามอาการ ถ้าจำเป็นก็ให้ยาลดความกังวลและยาลดอาการเศร้า เช่น พวกไดอาซีแปม อมิทริปทีลีน หรืออิมิปรามีน ยานอนหลับ ยาแก้ปวด ยาแก้อาการทางจิต เป็นต้น
7. บอกผู้ป่วยถึงขั้นตอนต่างๆ ที่เขาอาจต้องเผชิญในการปรับตนเองด้านจิตใจ การทราบการณ์ล่วงหน้าจะทำให้ความกังวลเกิดไม่มากนักเมื่อต้องเผชิญกับสถานการณ์นั้นๆ
8. ในผู้ป่วยที่รักษาไม่หาย ให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยในระยะสุดท้าย เช่น ให้ยาแก้ปวดเพื่อลดความทุกข์ทรมาน ช่วยให้ผู้ป่วยเผชิญกับความตายโดยจิตใจที่สงบ และด้วยความรู้สึกว่าตนมิได้ถูกทอดทิ้งนอกจากแพทย์ผู้รักษาแล้ว ผู้ที่จะช่วยผู้ป่วยได้ดีก็คือ พยาบาล และบุคลากรทางการแพทย์อื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการตรวจและรักษาผู้ป่วย โดยให้ความเป็นกันเอง มีความสัมพันธ์ที่ใกล้ชิด คอยให้ความช่วยเหลือทั้งด้านร่างกายและจิตใจการช่วยเหลือด้านจิตใจของผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีผลดี คือการเข้ากลุ่มร่วมกับผู้ป่วยโรคเดียวกัน ที่ได้ผ่านการตรวจและรักษาไปแล้ว ผู้ป่วยได้มีโอกาสแลกเปลี่ยนความรู้สึกนึกคิดและประสบการณ์กับผู้ที่เคยอยู่ในสภาพเดียวกับตนมาก่อน การปลอบใจและการให้กำลังใจเป็นที่ยอมรับโดยผู้ป่วยได้ง่ายกว่า
ในผู้ป่วยที่มีอาการทางจิตใจ และพฤติกรรมผิดปกติมาก อาจมีความจำเป็นต้องสิ่งปรึกษาจิตแพทย์เพื่อการรักษาที่เหมาะสมต่อไปด้วยจิตบำบัด พฤติกรรมบำบัดหรือวิธีอื่นๆ ที่เหมาะสม
สรุป
ผู้ป่วยโรคร้ายแรงหรือเรื้อรังมีปฏิกิริยาทางจิตใจและพฤติกรรมทุกรายไม่มากก็น้อย อาการแสดงที่สำคัญและพบบ่อย ได้แก่ ความวิตกกังวลและอารมณ์ซึมเศร้า ผู้ป่วยส่วนมากจะสามารถผ่านพ้นระยะต่างๆ ของการปรับตัวไปได้ด้วยตนเอง ระยะเวลาที่มีความไม่สบายใจนี้จะแตกต่างกันไป ตั้งแต่เป็นสัปดาห์จนถึงเป็นเดือนทั้งนี้ขึ้นอยู้กับบุคลิกภาพและสมรรถภาพในการปรับตัวของผู้ป่วย ตลอดจนสภาพแวดล้อมทางครอบครัวของผู้ป่วยและขึ้นอยู่กับโรค วิธีการรักษาและผลการรักษาอีกด้วยแพทย์ผู้รักษาและบุคลากรทางการแพทย์ มีบทบาทสำคัญในอันที่จะช่วยให้ผู้ป่วยผ่านพ้นความทุกข์ทรมานใจในการเผชิญกับโรคร้ายแรงและคุกคามชีวิตไปได้ในระยะสั้น หรือในรายที่โรคไม่หาย แพทย์ก็สามารถช่วยประคับประคองผู้ป่วยในการใช้ชีวิตส่วนที่เหลืออยู่อย่างมีความทุกข์ทรมานน้อยที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ สิ่งสำคัญก็คือ แพทย์ควรมีความรู้ในเรื่องภาวะจิตสังคมของผู้ป่วย มีความสนใจและจริงใจในอันที่จะช่วยเหลือผู้ป่วยทั้งทางกายและใจ และสามารถให้การรักษาทางด้านจิตใจได้ ที่สำคัญได้แก่ การรับฟังการยอมรับ การให้ความกระจ่างในสิ่งที่สงสัย ให้กำลังใจ การปลอบใจ การให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมแสดงความคิดเห็นประคับประคองความภาคภูมิใจในตนเองของผู้ป่วยไว้ และช่วยเหลือผู้ป่วยในการจากกับสิ่งที่เป็นที่รัก หากเขาจะต้องจบชีวิตลงในที่สุด
บทความโดย: ศรีธรรม ธนะภูมิ พ.บ. ภาควิชาจิตเวชศาสตร์คณะแพทยศาสตร์ร.พ.รามาธิบดี
Reference
1. Behnke, H.D. Guidelines for Comprehensive Nursing Care in Cancer, Report of a Series of Continuing Education Seminars in the Care of the Patient with Cancer, Spinger New York, 1973 : 354 – 9.
2. Kaplan, HI, BJ Sadock, Modern synopsis of comprehensive textbook of psychiatry IV, 4th edition, williams & Wilkin Co., Baltimore, 1985 : 623 – 6.
3. Holland, JC, R Mastrovito, Psychologic Adaptation to Breast Cancer, Cancer, August Supplement 1980, 46 : 1045 – 52.
4. Forester, B., DS Kornfeld, JL Fleiss, Psychotherapy During Radiotherapy : effects on Emotional and Physical Distress, Am J Psychiatry 142 : 1, January 1985 : 22 – 7.
5. Mcos, Rudolf, Coping with Physical Illness, Plenum Medical Book Co., N.Y. and London, 1977 : 3 – 21.