POISON & DRUG INFORMATION BULLETIN
Ramathibodi Poison Center  
  1. Home
  2. Bulletin

Fatal Wasp Sting

 

Bulletin (July - Septempber  2001 Vol.9 No.3)

  Fatal Wasp Sting

 


 

ผู้ป่วยชายไทยคู่อายุ 86 ปี อาชีพทำสวน ภูมิลำเนาสมุทรปราการ ประวัติได้จากญาติ
อาการสำคัญ: refer มาจาก รพ.เอกชนด้วยเรื่องถูกตัวต่อต่อยมา 1 วัน

ประวัติปัจจุบัน : 1 วันก่อน เวลาประมาณ 10.00 น. เดินไปเก็บมะพร้าวในสวน ถูกตัวต่อต่อยประมาณ 50-60 แห่ง รู้สึกตัวดี ปวดมาก ไม่เหนื่อย ไปรพ.ชุมชน แพทย์จะรับไว้รักษาในรพ. แต่ผู้ป่วยขอไปรพ.เอกชน ที่รพ.เอกชนในเย็นวันนั้น ผู้ป่วยมีปัญหาปัสสาวะไม่ออก เหนื่อยมาก แพทย์แจ้งว่าไตวายจำเป็นต้องล้างไต ญาติจึงขอย้ายมา

ข้อมูลจากใบส่งตัว : BP 150/80 mmHg, RR 28 /min, Chest: fine crepitation both lungs

CBC : Hct 45 %, WBC 15,200/mm3, N 59%, L 24%, M 15%, Plt adequate

BUN/Cr 28/2.4 mg/dL, Na 148, K 4.0, Cl 115, HCO3 22 mEq/L

CPK 14,100 U/L, LDH 9,310 U/L

ได้ fluid 2 litres ใน 18 ชม. ไม่มีปัสสาวะออก ผู้ป่วยเกิด pulmonary edema, ได้ furosemide 250 mg iv. แต่ไม่มีปัสสาวะออก

ที่ห้องฉุกเฉิน: ผู้ป่วยซึม หอบเหนื่อย ใส่ endotracheal tube และรับเข้า ICU

ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต: เคยโดนตัวต่อต่อย 4-5 ตัว เมื่อ 10 ปีก่อน นอน รพ. 1 คืน

แข็งแรงดี ปฏิเสธโรคประจำตัวต่าง ๆ

ตรวจร่างกาย: GA: An elderly male patient, distress, conscious

VS: BT 37.0oC, BP 130/80 mmHg, RR 24/min, PR 110/min

HEENT: not pale, not icteric, no engorged neck vein

Lung: fine crepitation both lower lung fields

Skin: multiple erythematous macules diameter 1 cm with central necrosis at extremities, face, trunk > 20 lesions

Others: within normal limits

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ: CBC: Hb 14.6 gm/dL, Hct 41.4%, WBC 16,500/mm3, N 80%, L 13%, M 4%, Plt 232,000 mm3

UA: Spgr 1.014, pH 5, protein 3+, glucose -ve, RBC strip 4+, RBC & WBC 0 /HD

BUN/Cr 56/3.8 mg/dL, Uric 12.4 mg/dL, Albumin 3.3 gm/dL, CPK 28,548 U/L, LDH > 9,000 U/L

Na 130, K 5.9, Cl 102, HCO3 13 mEq/L, Ca 7.4, PO4 9.1 mg/dL

Chest X ray: bilateral pulmonary infiltration both lungs

EKG: sinus tachycardia

ABG: pH 7.22, pO2 86.7, pCO2 25.2, HCO3 11.2, O2 Sat 95% (CMV 24/min, TV 600 ml, FiO2 0.7)

Hospital course:

วันแรก หลัง admit ได้ทำ hemodialysis แต่ทำได้เพียง 2 ชม. ความดันโลหิตลดเป็น 70/40 mmHg ต้องหยุดทำแล้วให้ dopamine ผู้ป่วยซึมลง BP 67/42 mmHg, EKG: AF with RVR (125/min) ทำ cardioversion 50-->100-->200 Joules และ ให้ amiodarone และ adrenaline drip ความดันโลหิตยังต่ำตลอด ได้ทำ peritoneal dialysis

วันที่สองunconscious, BP 70/40 mmHg, HR 70 /min, wedge pressure 23 cmH2 O ความดันโลหิตยังต่ำตลอด ต่อมาเกิด cardiac arrest และเสียชีวิต

ผู้ป่วยรายนี้ถูกตัวต่อต่อยเป็นจำนวนมาก และเกิดภาวะแทรกซ้อนตามมาหลายอย่างได้แก่ acute renal failure, rhabdomyolysis และ hypotension ยังผลให้ผู้ป่วยเสียชีวิตในที่สุด

ต่อ (Hornet หรือ Wasp)
 


Hornet

 

เป็นแมลงที่อยู่ในกลุ่ม hymenoptera เช่นเดียวกับผึ้ง ต่อเป็นแมลงที่มีพิษเป็น omnivorous คือ กินตัวอ่อนแมลงอื่น ซากสัตว์ และยังดูดน้ำหวานจากเกสรดอกไม้ มีทั้งที่อยู่ลำพังหรืออยู่เป็นรังต่อขนาดใหญ่ที่พบเห็นจะมีชื่อสามัญหลายชื่อ เช่น ต่อหัวเสือ , ต่อรัง, ต่อขวด, ต่อหลวง เป็นต้น ต่อที่อยู่เป็นรัง (social wasp) และอยู่ใน genus Vespa ในประเทศไทยมีอยู่ 9 species เช่น Vespa affinis, Vespa tropica ฯลฯ1
ต่อได้ดัดแปลงอวัยวะที่ใช้ในการวางไข่ (ovipositor) ให้เป็นเหล็กใน (sting) ที่แตกต่างจากผึ้ง โดยที่ต่อสามารถ ”ต่อย” โดยการฝังเหล็กในเข้าในตัวศัตรูหรือเหยื่อได้หลายครั้ง ในขณะที่ผึ้งสามารถทำได้เพียงครั้งเดียว
พิษ (venom) ของต่อประกอบด้วย biogenic amines ที่มีน้ำหนักโมเลกุลน้อยเช่น acetylcholine, histamine, serotonin และ catecholamines ฯลฯ และ polypeptides และโปรตีนที่มีน้ำหนักโมเลกุลปานกลางหรือมากได้แก่ kinins, enzyme เช่น phospholipase A และ B, protease, hyaluronidase, mastoparan ที่เป็น mast cell degranulation peptide และ allergens2

 

เราสามารถแบ่งการเป็นพิษจากตัวต่อได้เป็น 3 ลักษณะ ตามกลไกการเกิดพิษ คือ
  1. การเป็นพิษโดยตรง (direct toxicity) ของพิษต่อเนื้อเยื่อต่าง ๆ ทั้งที่เป็นเฉพาะที่ (local) และทั่วร่างกาย (systemic) โดยที่อาการปวดจะเกิดจากสาร amines และการเป็นพิษโดยตรงมักเกิดจาก phospholipase และ protease
  2. ปฏิกริยาภูมิต้านทาน (immunological reaction) เกิดจากการกระตุ้น mast cell, การสร้าง IgG, IgE ทำให้เกิด serum sickness และ anaphylaxis
  3. กลไกที่ยังไม่ทราบ เช่น การทำอันตรายต่อระบบ ประสาท, หลอดเลือด และไต

 

อาการและอาการแสดงที่สำคัญ คือ อาการเฉพาะที่ ซึ่งจะเกิดขึ้นทันทีโดยจะมีอาการปวด บวม แดง ร้อน บริเวณที่ถูกต่อย และอาจลามออกได้มาก3 แต่มักพบรอยถูกต่อยหลายรอย ในแต่ละรอยจะมี necrosis อยู่ตรงกลาง ในผู้ป่วยที่ถูกตัวต่อต่อยเป็นจำนวนมาก อาจเกิดอาการทั่วร่างกายได้ โดยอาจเกิดทันทีหรือเกิดในภายหลัง เช่น คลื่นไส้ อาเจียน, malaise, hypotension, acute intravascular hemolysis, thrombocytopenia, rhabdomyolysis, acute renal failure, pulmonary edema ในบางรายอาจเกิดอาการตามมาภายหลังเช่น mononeuritis multiplex, thrombotic thrombocytopenic purpura, PAN-like syndrome อาการเหล่านี้ยังไม่ทราบว่าแน่ชัด เกิดจากกลไกใด แต่น่าจะเป็นจากทั้งการเป็นพิษโดยตรง ปฏิกริยา ภูมิต้านทาน และกลไกที่ยังไม่ทราบ
จากรายงานผู้ป่วยที่ปรากฏในวารสารต่างๆ ผู้ป่วยที่มีอาการหนักส่วนใหญ่จะมี acute renal failure, acute intravascular hemolysis, rhabdomyolysis ซึ่งการเกิด acute renal failure นั้น พยาธิสภาพเป็น acute tubular necrosis เชื่อว่าเกิดจากการเป็นพิษโดยตรงจากพิษตัวต่อ, การเป็นพิษจากสารพิษที่เกิดจาก intravascular hemolysis, rhabdomyolysis, ภาวะ DIC, และ อาจมีปฏิกริยาภูมิต้านทานร่วมด้วย4-6
ผู้ป่วยที่มีอาการหนักจะเสียชีวิตได้จากภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือด, ปอดและทางหายใจ รวมทั้งการติดเชื้อ ในประเทศสหรัฐอเมริกาจะมีผู้เสียชีวิตจากแมลง hymenoptera ประมาณ 40 รายต่อปี7 สำหรับในประเทศไทยไม่มีตัวเลขที่ชัดเจน แต่มีรายงานผู้ป่วยหลายรายที่มีอาการหนักและบางรายเสียชีวิต8-11
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ที่ควรทำในผู้ป่วยที่ถูกต่อต่อยเป็นจำนวนมากได้แก่ CBC, urinalysis, renal function test, liver function test, muscle enzymes, chest x ray และ EKG
การวินิจฉัยได้จากประวัติการถูกกัดต่อย ในกรณีผู้ป่วยไม่ทราบหรือไม่แน่ใจ สามารถทำการวินิจฉัยได้โดยอาศัยอาการและอาการแสดงทางคลินิก เช่น รอยถูกต่อยที่มี necrosis อยู่ตรงกลาง
การรักษาที่สำคัญคือการรักษาประคับประคองและการรักษาตามอาการ อาการเฉพาะที่ให้รักษาด้วยยาแก้ปวด, ยา antihistamines, ยาทาที่มี steroid ส่วนอาการทั่วร่างกายให้รักษาประคับประคอง ตามอาการเช่นกัน2 เช่น respiratory support, cardiovascular support, hemodialysis, hemoperfusion
การให้ systemic corticosteroid ในผู้ป่วยที่มีอาการหนัก รวมทั้งการให้เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน ยังไม่มีข้อมูลยืนยันถึงประโยชน์ที่จะได้รับ นอกจากนี้ยังมีการลองใช้ยาต้านแคลเซี่ยม เพื่อช่วยรักษาภาวะ acute tubular necrosis ด้วย10
 
การป้องกันได้แก่ การไม่รบกวนรังของตัวต่อ ส่วนในกรณีที่มีตัวต่อมาสร้างในบริเวณบ้าน ให้ทำการย้ายรังตั้งแต่ยังเป็นรังขนาดเล็ก ซึ่งภายในจะมีเพียงต่อนางพญาเท่านั้น1 ในกรณีที่จะย้ายรังที่เป็นรังใหญ่ควรให้ผู้มีความชำนาญเป็นผู้กระทำ

เอกสารประกอบการเรียบเรียง
  1. ศิริณี พูนไชยศรี. อนุกรมวิธานและชีววิทยาของต่อหัวเสือ Vespa affinis (Linneaus). ใน: ชาญ โพชนุกูล บรรณาธิการ. พิษจากพืช สัตว์ และจุลชีพ. กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพ์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 2531 หน้า 127-54.
  2. Barss P. Renal failure and death after multiple stings in Papua New Guinea. Ecology, prevention and management of attacks by vespid wasps. Med J Austr 1989;151:659-63.
  3. Gayer KD, Burnett JW. Hymenoptera stings. Cutis 1988;41:93-4.
  4. Monzon C, Miles J. Hemolytic anemia following a wasp sting. J Pediatr 1980;96:1039-40
  5. Sakhuja V. Bhalla A, Pereira BJG, Kapoor MM, Bhusnurmath SR, Chugh KS. Acute renal failure following multiple hornet stings. Nephron 1988;49:319-21.
  6. Chao S, Lee Y. Acute rhabdomyolysis and intra vascular hemolysis following extensive wasp stings. Int J Dermatol 1999;38:131-41.
  7. Barnard JH. Studies of 400 Hymenoptera sting deaths in the United States. J Allergy Clin Immunol 1973; 52: 259-64.
  8. พิชัย กาญจนพิพัฒน์กุล, รัชนี เซ็นศิริวัฒนา, เสาวนีย์ จำเดิมเผด็จศึก, วรนิต์ คงมีผล. คลินิคร่วมพยาธิ ตัวต่อต่อย. จุฬาลงกรณ์เวชสาร 2534;25:1169-79.
  9. วีระกิจ หิรัญวิวัฒน์กุล, พรมพันธ์ พรมมาส. ภาวะพิษจากต่อต่อย: รายงานผู้ป่วย 2 ราย. สารศิริราช 2538;47:640-2.
  10. Lumlertgul D, Krairhittichai U, Wongmekiat O, Ekmakachai N, Thammaprasert K. Keoplung M. Fatal wasp sting. Internal Medicine 1991;7:24-8.
  11. Laosombat V. Chub-uppakarn S. Acute renal failure following wasp stings. J Med Assoc Thai 1982;65:511-3.