Position statements: gut decontamination and repeated dose of charcoal ข้อตกลงในการรักษาเพื่อลดปริมาณสารพิษจาก ระบบทางเดินอาหาร และการให้ผงถ่านกัมมันต์แบบซ้ำๆ

 Position statements: gut decontamination and repeated dose of charcoal   ข้อตกลงในการรักษาเพื่อลดปริมาณสารพิษจาก ระบบทางเดินอาหาร และการให้ผงถ่านกัมมันต์แบบซ้ำๆ

          ในการรักษาเพื่อลดปริมาณสารพิษจากระบบทางเดินอาหารที่จะเข้าสู่ร่างกายนั้นมีหลายวิธี ซึ่งแต่ละวิธีมีข้อดี-ข้อเสีย และภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นแตกต่างกัน การเลือกใช้วิธีใดขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์แต่ละคน ปัญหาคือบางวิธีที่ใช้โดยแพทย์หนึ่ง แพทย์อีกท่านหนึ่งอาจจะไม่เห็นด้วย ทำให้เกิดความสับสนในการรักษา จึงได้มีกลุ่มคณะแพทย์ผู้เชี่ยวชาญรวมตัวในการสร้างข้อตกลงในการปฏิบัติขึ้น ข้อตกลงนี้ถูกจัดทำขึ้นเพื่อใช้เป็น clinical guidelines ในการรักษาผู้ป่วยที่ได้รับสารพิษทางปาก โดยเป็นข้อตกลงที่อยู่บนพื้นฐานของหลักฐานทางการแพทย์ (evidence base medicine) จากการศึกษาวิจัยที่เชื่อถือได้และทันสมัย อันจะช่วยให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ให้การรักษาผู้ป่วย ได้อย่างถูกต้อง

 

การล้างสารพิษด้วยการใส่สายสวนกระเพาะอาหาร (Gastric lavage)

 

          หลักฐานเกี่ยวกับประโยชน์ที่จะเกิดกับผู้ที่ได้รับสารพิษ เมื่อได้รับการรักษาด้วยวิธีการนี้ยังไม่ชัดเจน ดังนั้นความจำเป็นในการรักษาด้วยวิธีนี้จึงยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่

 

ข้อบ่งชี้

- ในผู้ป่วยได้รับสารที่มีอันตรายต่อชีวิตหรือในปริมาณที่ทำให้เกิดอันตรายกับชีวิตภายใน 1 ชั่วโมงหลังจากได้รับสาร

ข้อห้ามใช้

 

- ผู้ที่มีปัญหาเกี่ยวกับปฏิกริยาตอบสนองของร่างกายใน การป้องกันระบบทางเดินหายใจ เช่น ผู้ที่ไม่รู้สึกตัว

- ได้รับสารกัดกร่อน เช่น กรด, ด่าง หรือสารที่มีฤทธิ์ระคาย เคืองสูง

- ได้รับสารไฮโดรคาร์บอนที่มีโอกาสเกิดการสำลักสูง

- ผู้ที่เสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออก หรือกระเพาะอาหาร ทะลุจากสาเหตุต่างๆ เช่น มีแผลผ่าตัดเก่า

ภาวะแทรกซ้อน

- Aspiration pneumonia

- Laryngospasm

- Hypoxia, hypercapnia

- เกิดอันตรายต่อคอ, หลอดลม, กระเพาะอาหาร

- ภาวะไม่สมดุลย์ของสารน้ำและอิเลคโตรไลท์ในร่างกาย

 

การให้ผงถ่านกัมมันต์เพียงครั้งเดียว (Single-dose activated charcoal)

 

           ในการรักษาผู้ป่วยที่ได้รับสารพิษนั้น ไม่ควรให้ผงถ่านกัมมันต์กับผู้ป่วยทุกราย เพราะจากการศึกษาพบว่าประสิทธิผล (efficacy) ของผงถ่านกัมมันต์จะลดลงตามเวลา โดยได้รับประโยชน์สูงสุดภายใน 1 ชั่วโมงหลังได้รับสารพิษ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่สนับสนุนหรือคัดค้านการให้หลังจาก 1 ชั่วโมงไปแล้ว ในด้านผลของการรักษา (clinical outcome) ไม่มีหลักฐานว่าการให้ผงถ่านกัมมันต์จะช่วยทำให้ผลการรักษาทางคลินิกดีขึ้น

ข้อบ่งชี้

- ได้รับสารพิษที่สามารถถูกดูดซับด้วยผงถ่านกัมมันต์และ มาโรงพยาบาลภายใน 1 ชั่วโมงหลังจากได้รับสาร
ขนาดที่ให้

- เด็กอายุน้อยกว่า 1 ปี ให้ 1 กรัม/ก.ก. น้ำหนักตัว

- เด็กอายุ 1-12 ปี ให้ 25-50 กรัม

- ผู้ใหญ่ ให้ 25-100 กรัม
หมายเหตุ:

การให้ผงถ่านกัมมันต์เพียงครั้งเดียวไม่ทำให้เกิดอาการท้องผูก
ข้อห้ามใช้

- กรณีไม่มีการป้องกันระบบทางเดินหายใจ

- ผู้ที่มีกายวิภาคของระบบทางเดินอาหารผิดปกติ

- เมื่อการให้ผงถ่านกัมมันต์ทำให้มีโอกาสเกิดการสำลักมากขึ้น เช่น ในผู้ป่วยที่ได้รับสารไฮโดรคาร์บอน
ภาวะแทรกซ้อน

- ผลข้างเคียงจากการให้ผงถ่านกัมมันต์เพียงครั้งเดียว เท่าที่เคยมีรายงานมาพบค่อนข้างน้อย

การกระตุ้นให้อาเจียนด้วยน้ำเชื่อม Ipecac ( Syrup of Ipecac)

          การให้น้ำเชื่อม ipecac ในการรักษาผู้ป่วยที่ได้รับสารพิษนั้น ควรพิจารณาผู้ป่วยเป็นรายๆ ไป เพราะประโยชน์ของน้ำเชื่อม ipecac จะลดลงตามเวลาหลังจากได้รับสาร และไม่มีหลักฐานว่าทำให้ อาการของผู้ป่วยดีขึ้น

ข้อบ่งชี้

- พิจารณาให้น้ำเชื่อม ipecac เฉพาะในผู้ป่วยได้รับสารพิษ ปริมาณที่ทำให้เกิดพิษได้ และมาโรงพยาบาลภายใน 1 ชั่วโมงหลังจากได้รับสารพิษ
ขนาดที่ให้

- เด็กอายุน้อยกว่า 6 เดือน การให้น้ำเชื่อม ipecac ต้องอยู่ภายใต้การดูแลอย่างใกล้ชิดของแพทย์

- เด็กอายุ 6-12 เดือน ให้ 5-10 มล. โดยให้ดื่มน้ำ 120-240 มล. ก่อนหรือหลังได้ยา

- ผู้ใหญ่ ให้ 15-30 มล.ตามด้วยน้ำ 240 มล.

หมายเหตุ: สามารถให้ซ้ำได้ ถ้าไม่อาเจียนภายใน 20-30 นาทีหลังกิน
ข้อห้ามใช้

- ผู้ที่มีปัญหาหรือภาวะโรคเกี่ยวกับปฏิกริยาตอบสนองของร่างกายในการป้องกันระบบทางเดินหายใจ รวมทั้งผู้ป่วยที่ชักและหมดสติ

- กินสารที่อาจทำให้มีการป้องกันระบบทางเดินหายใจลดลง เช่น สารที่ทำให้ระดับความรู้สึกตัวลดลง หรือผู้ที่อาจต้องทำ advanced life support ภายใน 1 ชั่วโมง

- ได้รับสารไฮโดรคาร์บอนที่มีโอกาสเกิดการสำลักได้สูง

- ได้รับสารกัดกร่อน เช่น กรด ด่าง

- ผู้ที่กล้ามเนื้ออ่อนแรง หรือผู้สูงอายุ
ภาวะแทรกซ้อน

- ท้องเสีย

- ซึม

- อาเจียนหลายครั้ง (อาจนานกว่า 1 ชั่วโมง)

การทำ whole bowel irrigation

          โดยทั่วไปแนะนำให้ใช้วิธีนี้ถ้าสารที่ได้รับเป็นพวก sustained- release หรือ enteric-coated drugs ส่วนสารต่อไปนี้ ได้แก่ iron, lead, zinc, packets ของสารเสพย์ติดหรือยาที่ผิดกฎหมาย ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่สนับสนุนหรือขัดแย้งในการทำ whole bowel irrigation แต่แพทย์ส่วนใหญ่ก็อาจพิจารณาทำเพื่อการรักษา เนื่องจากวิธีนี้อาจช่วยลดการดูดซึมสารพิษ ในทางทฤษฎี

ข้อบ่งชี้

- ไม่มีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนสำหรับการรักษาด้วยวิธีนี้ แต่ข้อมูลจากการทดลองและทฤษฎีบ่งชี้ว่าวิธีนี้น่าจะมีประโยชน์ ในกรณีต่อไปนี้

- ได้รับสารพวกที่เป็น sustained-release หรือ enteric-coated

- ได้รับสารที่มีส่วนประกอบของ iron ในปริมาณที่อาจเกิดอันตราย

- ในผู้ที่กลืน packets ของสารเสพย์ติด หรือยาที่ผิดกฎหมาย

- ได้รับสารที่ไม่สามารถดูดซับด้วยผงถ่านกัมมันต์

ขนาดที่ให้ ยังไม่มีการศึกษาขนาดของยาและการตอบสนองที่แน่นอน ขนาดที่ให้นี้เป็นขนาดที่แนะนำให้ใช้

- เด็กอายุ 9 เดือน – 6 ปี ให้ 500 มล./ชม.

- เด็กอายุ 6-12 ปี ให้ 1,000 มล./ชม.

- ผู้ใหญ่ ให้ 1,500-2,000 มล.
หมายเหตุ:
การทำ whole bowel irrigation ควรทำต่อเนื่องจนกว่าผู้ป่วยจะถ่ายอุจจาระเป็นน้ำใส
ข้อห้ามใช้

- Bowel obstruction หรือ perforation

- มีภาวะเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร

- Ileus

- ผู้ที่มีปัญหาเกี่ยวกับปฏิกริยาตอบสนองของร่างกายในการป้องกันระบบทางเดินหายใจ

- ผู้ที่ hemodynamic instability
ภาวะแทรกซ้อน

- คลื่นไส้-อาเจียน

- ปวด/มวนท้อง

- มีการสำลักเข้าปอด

การให้ยาระบาย (Cathartics)

          การให้ยาระบายเพียงอย่างเดียวไม่ได้มีประโยชน์ในการรักษา ผู้ป่วยที่ได้รับสารพิษและเป็นวิธีที่ไม่แนะนำให้ใช้ ในการลดปริมาณสารพิษจากระบบทางเดินอาหาร (gut decontamination)

ไม่มีข้อมูลการศึกษาทางคลินิกเกี่ยวกับผลการให้ยาระบายอย่างเดียว หรือร่วมกับการให้ผงถ่านกัมมันต์ว่า จะช่วยลดการดูดซึมของยา หรือช่วยให้ผลการรักษาดีขึ้น

จากข้อมูลที่มีอยู่แม้จะไม่เห็นด้วยกับการให้ผงถ่านกัมมันต์ร่วมกับยาระบาย แบบที่ใช้กันมานานจนเป็นปกติ แต่แนะนำว่าถ้าจะให้ยาระบายก็ควรจะให้เพียงครั้งเดียวเพื่อลดผลข้างเคียงที่จะเกิดขึ้น

การให้ผงถ่านกัมมันต์แบบซ้ำๆ (Repeated dose of activated charcoal)

          ถึงแม้ว่าการศึกษาทั้งในสัตว์ทดลองและมนุษย์บ่งชัดว่า การให้ผงถ่านกัมมันต์แบบซ้ำๆ จะช่วยเพิ่มการขจัดยาออกจาก ร่างกาย แต่ข้อมูลในผู้ป่วยได้รับสารพิษที่รักษาด้วยวิธีนี้ไม่สามารถบอกได้ว่า ทำให้การเจ็บป่วยและการตายลดลง คงต้องมีการศึกษากันต่อไปถึงบทบาทและขนาดที่เหมาะสมในการให้ผงถ่านกัมมันต์

มีหลักฐานที่ได้จากการทดลองและศึกษาทางคลินิกยืนยันถึงประโยชน์ในการให้ผงถ่านกัมมันต์แบบซ้ำๆ ได้ ในกรณีของผู้ที่ได้รับพิษจากยาต่อไปนี้ คือ carbamazepine, dapsone, phenobarbital, quinine และ theophylline อย่างไรก็ตาม มียาอีกหลายชนิดที่ไม่มีข้อมูลทางคลินิกเพียงพอที่จะสนับสนุนหรือคัดค้านในการรักษาด้วยวิธีนี้ ได้แก่ amitriptyline, dextropropoxyphene, digitoxin, digoxin, disopyramide, nadolol, phenylbutazone, phenytoin, piroxicam และ sotalol โดยเฉพาะยา salicyalte ยังเป็นที่ถกเถียงกันมากถึงประโยชน์ในการให้ผงถ่านกัมมันต์แบบซ้ำๆ
ข้อบ่งชี้

- ได้รับยา carbamazepine, dapsone, phenobarbital, quinine, theophylline ในขนาดที่ทำให้เกิดพิษ

ขนาดที่ให้

ขนาดของผงถ่านกัมมันต์ที่เหมาะสมในการรักษานั้นไม่มีข้อมูลที่แน่ชัด แต่ขนาดเริ่มต้นที่แนะนำให้ใช้ คือ

- เด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี ให้ 10-25 กรัม

- ผู้ใหญ่ ให้ 50-100 กรัม โดยไม่ควรให้น้อยกว่า 12.5 กรัม/ชม.

การให้ผงถ่านกัมมันต์แบบซ้ำๆ ควรให้จนกว่าอาการของผู้ป่วยดีขึ้นและอาจมีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการยืนยันด้วย
หมายเหตุ:

ในทางปฏิบัติสำหรับการให้ผงถ่านกัมมันต์แบบซ้ำๆอาจจะค่อนข้างยาก เพราะยาที่ผู้ป่วยได้รับเกินขนาดบางชนิดเอง ก็ทำให้ผู้ป่วยอาเจียนได้ เช่น theophylline ดังนั้นการบริหารยาโดยให้ในปริมาณ ที่น้อยลงแต่บ่อยครั้งขึ้น หรือการให้ยาแก้อาเจียนจะช่วยลดปัญหาดังกล่าวได้

การให้ผงถ่านกัมมันต์ร่วมกับยาระบาย

ยังไม่มีข้อพิสูจน์ถึงความจำเป็นในการให้ผงถ่านกัมมันต์ร่วมกับยาระบาย และไม่แนะนำด้วยโดยเฉพาะใน เด็กเล็ก ยาระบายอาจจะทำให้เกิดความไม่สมดุลย์ของสารน้ำและ อิเลคโตรไลท์ในร่างกาย
ข้อห้ามใช้

- กรณีที่ไม่ได้มีการป้องกันระบบทางเดินหายใจ

- มีภาวะลำไส้อุดตัน

- ผู้ที่มีกายวิภาคของระบบทางเดินอาหารผิดปกติ

ระมัดระวังในการให้ผงถ่านกัมมันต์กรณีที่มีการลดลงของการบีบรัดตัวของทางเดินอาหาร (decreased peristalsis) ซึ่งอาจเกิดจากยาที่ได้รับ เช่น ยากลุ่ม opioid หรือสารที่ทำให้เกิด anticholinergic effects เป็นต้น โดยจะเป็นสาเหตุให้เกิดการอุดตันในทางเดินอาหาร หรืออาจเกิดปัญหาจากการสำลักเข้าปอด
ภาวะแทรกซ้อน

- การรักษาด้วยการให้ผงถ่านกัมมันต์แบบซ้ำๆ นั้น โดยทั่วไปแล้วมักไม่ทำให้เกิดผลข้างเคียง ที่รุนแรง แม้ว่าอาจจะเกิดอาการท้องผูกขึ้นได้ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ไม่ค่อยขยับตัว หรือมีระดับความรู้สึกตัวลดลง

- มีรายงานการเกิดลำไส้อุดตันจากผงถ่านกัมมันต์ แต่เกิดไม่บ่อยนัก

- เกิดการสำลักเข้าปอด จากการขย้อนหรือการอาเจียน

เอกสารประกอบการเรียบเรียง

1. American Academy of Clinical Toxicology, Eurppean Association of Poison Centers and Clinical Toxicologists. Poisition statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcaol in the treatment of acute poisoning. Clin Tox 1999;37: 731-751.
2. American Academy of Clinical Toxicology, Eurppean Association of Poison Centers and Clinical Toxicologists. Poisition statement: gut decontamination. Available from: URL: http://www.clintox.org/Pos_Statements/intro.html