Metallic mercury poisoning

 

Bulletin ( April - June 2001 Vol.9 No.2)

  Metallic mercury poisoning

 


ปรอท (Mercury)

ในธรรมชาติมีอยู่ 3 ชนิด ซึ่งมี คุณสมบัติและก่อให้เกิดอันตรายต่อมนุษย์ได้แตกต่างกัน คือ

  1. Metallic mercury หรือ elemental mercury จะดูดซึมผ่านระบบทางเดินอาหารได้ไม่ดี อันตรายที่เกิดจาก ปรอทชนิดนี้ มักเกิดจากการได้รับเข้าทางเส้นเลือด และไอปรอท จากการหายใจ ซึ่งทำให้เกิดพิษต่อระบบทางเดินหายใจทั้งจาก toxic fume และ emboli นอกจากนี้ยังสามารถผ่าน blood brain barrier ได้ดี จึงทำให้เกิดพิษต่อระบบประสาทด้วย เราจะพบปรอทชนิดนี้ ได้ในเทอร์โมมิเตอร์วัดไข้ หรือเครื่องวัดความดันโลหิต
    ในสภาวะและสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสม metallic mercury จะถูกแบคทีเรียที่อยู่ในทางเดินอาหาร (gut flora bacteria) เปลี่ยนเป็นเกลือของ mercuric (Hg2+) และ mercurous (Hg+) ซึ่งดูดซึมผ่านระบบทางเดินอาหารได้ดี จึงทำให้เกิดพิษขึ้นได้เช่นกัน
  2. Inorganic mercury ดูดซึมผ่านระบบทางเดินอาหารได้ดีและมีฤทธิ์กัดกร่อนด้วย นอกจากนี้ยังสะสมใน proximal convoluted tubule ทำให้มี hematuria, proteinuria และเกิด acute renal failure ได้ ตัวอย่างของปรอทชนิดนี้ได้แก่ mercuric chloride, mercuric oxide ซึ่งพบในโรงงานแบตเตอรี่, สารกำจัดเชื้อราและโรคพืชทางการเกษตร เป็นต้น
  3. Organic mercury ดูดซึมผ่านระบบทางเดินอาหารได้ดีเช่นเดียวกัน แต่ปัญหาการเกิดพิษในปรอทชนิดนี้เกิดจาก การที่มีค่าครึ่งชิวิต (half-life) ที่ยาว ซึ่งมีผลให้เกิดพิษต่อร่างกายแบบเรื้อรังได้

 

          เมื่อสงสัยว่าเกิดภาวะพิษจากสารปรอท การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จะช่วยยืนยันการวินิจฉัยคือ ตรวจวัดระดับปรอทในเลือด และในปัสสาวะที่เก็บปริมาตรทั้งหมดใน 24 ชั่วโมง แม้ว่าระดับปรอทในเลือดจะไม่ได้บอกถึงปริมาณปรอททั้งหมด ที่มีอยู่ในร่างกาย (body burden) เหมือนระดับปรอทในปัสสาวะ เนื่องจากปรอทกระจายอยู่ตามเนื้อเยื่อ แต่มีประโยชน์กรณีที่เป็นการได้รับอย่างเฉียบพลัน ค่าปกติของระดับปรอทในเลือดในประชากรคือ น้อยกว่า 20 mg/L ส่วนในปัสสาวะเท่ากับ 10 mg/L โดยที่ถ้าในปัสสาววะมีปรอทระดับ 100-200 mg/L และในเลือดมากกว่า 500 mg/L จะสัมพันธ์กับการเกิดพิษต่อระบบประสาทและทางเดินปัสสาวะ ข้อบ่งชี้ในการทำ chelation therapy ขึ้นอยู่กับความรุนแรงที่เกิดขึ้น

 

          สำหรับผู้ป่วยรายนี้ได้รับ metallic mercury จากยาพื้นบ้าน “azoque” ที่ใช้กันมาหลายศตวรรษในหมู่ชนเชื้อสาย Hispanic โดยจะให้เด็กกินปริมาณเล็กน้อยและเมื่อมีชิ้นส่วนปรอทออกมากับอุจจาระจึงจะถือว่าการรักษาได้ผล ในปีค.ศ. 1992 องค์การอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกาได้ประกาศเตือนถึงผลเสียต่อสุขภาพ จากการใช้ยาพื้นบ้านดังกล่าว McKinney (17) รายงานผู้ป่วยเด็กชายอายุ 10 ปีที่มีระดับปรอทในเลือดและปัสสาวะสูง จากการได้รับ metallic mercury เพื่อรักษาอาการ empacho ได้ใช้วิธีการขยับเปลี่ยนท่าทาง ( position technique ) เพื่อให้ชิ้นปรอทเคลื่อนผ่านทางเดินอาหารออกจากร่างกาย ตลอด 11 วันที่ยังมีปรอทอยู่ในร่างกาย ผู้ป่วยไม่มีอาการที่เกิดจากพิษของปรอทเลย

 

          แม้ว่ายาพื้นบ้านชนิดนี้จะไม่มีใช้ในประเทศไทย แต่บุคลากรทางการแพทย์ควรได้ตระหนักถึงอันตรายจากสารปรอทชนิดนี้ เพราะในเครื่องมือแพทย์หลายอย่างมี metallic mercury เป็นส่วนประกอบ ได้แก่ ปรอทในเทอร์โมมิเตอร์วัดไข้ และเครื่องวัดความดันโลหิต เป็นต้น โดยทั่วไปกรณีการได้รับปรอทจากอุบัติเหตุการกัดเทอร์โมมิเตอร์วัดไข้แตก หรือตั้งใจกิน metallic mercury เท่าที่ผ่านมาส่วนใหญ่ไม่เกิดปัญหาความเป็นพิษขึ้นจนถูกจัดอยู่ใน กลุ่มสารที่เรียกว่า nontoxic chemical ingestion อย่างไรก็ตาม มีรายงานการเกิดพิษขึ้นจากสารปรอทชนิดนี้ด้วยแม้ไม่บ่อยนัก ทั้งนี้เกิดจากการที่มีปรอทตกค้าง อยู่ในไส้ติ่งนานเข้าแบคทีเรียที่ อยู่รอบๆจะเปลี่ยน metallic mercury (Hg0) เป็น Hg + หรือ Hg 2+ ซึ่งดูดซึมผ่านทางเดินอาหาร ได้ดี โดยเฉพาะในผู้ที่มีแผลที่เยื่อบุทางเดินอาหารจะเกิดภาวะเป็นพิษได้ง่ายขึ้น

 

          นอกจากนี้ การที่เยื่อบุทางเดินอาหารสัมผัสกับปรอทนานๆ ทำให้เกิดมีการอักเสบขึ้น โดยมีการเพิ่มขึ้นของ polymorphonuclear cell ซึ่งตามด้วย granuloma formation และเกิดเนื้อตาย (tissue necrosis) ในที่สุด ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการปวดท้อง อาเจียนและมีไข้ ซึ่งเหมือนกับอาการที่เกิดจากไส้ติ่งอักเสบ Birnbaum (19) รายงานว่า ผลการตรวจทางพยาธิ ของชิ้นเนื้อจากไส้ติ่งที่ตัดออกพบมี mucosal ulceration และมี polymorphonuclear cell infiltration เข้าได้กับการเกิดการอักเสบของไส้ติ่ง ในกรณีที่ปรอทไม่ถูกขจัดออกจะเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นที่ไส้ติ่งคือ มี granuloma formation ขึ้น ตารางที่ 1 ได้สรุปรายงานผู้ป่วยที่มีระดับปรอทสูงจากการกิน metallic mercury ไว้
ตารางที่ 1(Literature review of metallic mercury ingestions)

การรักษาปรอท (Mercury)

          ด้วยการให้ยาระบายโดยการทำ WBI และการทำ position technique จะได้ผลในกรณีที่ชิ้นปรอทไม่ติดค้างอยู่กับ เนื้อเยื่อของทางเดินอาหาร ดังนั้นการตรวจดูสิ่งที่ปนออกมากับ อุจจาระและการติดตามผลจาก KUB จะช่วยบอกปริมาณและตำแหน่ง ของชิ้นปรอทที่เหลืออยู่ ซึ่งด้วยวิธีข้างต้นถ้ายังไม่สามารถขจัดปรอท ออกจากร่างกายได้หมด การผ่าตัดเป็นอีกวิธีที่ควรเลือกทำต่อไป

เอกสารประกอบการเรียบเรียง

  1. Weller SC, Pachter LM, Trotter RTd, Baer RD. Empacho in four Latino groups: a study of intra- and inter-cultural variation in beliefs. Med Anthropol 1993;15(2):109-36.
  2. Weller SC, Ruebush TKd, Klein RE. An epidemiological description of a folk illness: a study of empacho in Guatemala [see comments]. Med Anthropol 1991;13(1-2):19-31.
  3. Pachter LM, Bernstein B, Osorio A. Clinical implica-tions of a folk illness: empacho in mainland Puerto Ricans. Med Anthropol 1992;13(4):285-99.
  4. Gordon SM. Hispanic cultural health beliefs and folk remedies. J Holist Nurs 1994;12(3):307-22.
  5. FDA. Important Alert IA6620: Automatic detention of Mexican folk remedies such as azoque, greta, azarcon, and other similar products. In: Food and Drug Administration; 1992.
  6. Sue Y-J. Mercury. In: Goldfrank LR, Flomenbeum NE, Lewin NA, Weisman RS, Howland MA, Hoffman RS, editors. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 6th ed. New York: Appleton & Lange;1998. p.1319-1333.
  7. Geller SA. Subacute and chronic tissue reaction to metallic mercury: two cases and a review of the literature. Mt Sinai J Med 1976;43(5):534-41.
  8. Hohage H, Otte B, Westermann G, Witta J, Welling U, Zidek W, et al. Elemental mercurial poisoning. South Med J 1997;90(10):1033-6.
  9. Torres AD, Rai AN, Hardiek ML. Mercury intoxication and arterial hypertension: report of two patients and review of the literature. Pediatrics 2000;105(3):E34.
  10. Bates BA. Mercury. In: Hadad LM, Shannon MW, Winchester JF, editors. Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1998. p.750-6.
  11. Smith T, Pitts K, McGarvey J, Summers A. Bacterial oxidation of mercury metal vapor, Hg(0). Applied and Environmental Microbiology 1998;64(4):1328-1332.
  12. Geffner M, Sandler A. Oral metallic mercury: A folk medicine remedy for gastroenteritis. Clinical Pediatrics 1980;19(6):435-437.
  13. Lin JL, Lim PS. Massive oral ingestion of elemental mercury. J Toxicol Clin Toxicol 1993;31(3):487-92.
  14. Ernst E. Metallic mercury in the gastrointestinal tract. A case of ingested thermometer mercury. Acta Chir Scand 1985;151(7):651-2.
  15. Wright N, Yeoman WB, Carter GF. Massive oral ingestion of elemental mercury without poisoning [letter]. Lancet 1980;1(8161):206.
  16. Bredfeldt JE, Moeller DD. Systemic mercury intoxication following rupture of a Miller-Abbott tube. Am J Gastroenterol 1978;69(4):478-80.
  17. McKinney PE. Elemental mercury in the appendix: an unusual complication of a Mexican-American folk remedy. J Toxicol Clin Toxicol 1999;37(1):103-7.
  18. Efrusy ME, Dobbins WO. Persistent enterocutaneous fistula associated with intraperitoneal metallic mercury. Am J Dig Dis 1974;19(4):373-7.
  19. Birnbaum W. Inflammation of the veriform appendix by metallic mercury. Am J Surg 1947;26:494-496.
  20. Crikelair G, Hiratzka T. Intraperitoneal mercury granuloma. Ann Surg 1953;137:272-275.
  21. Fryer FA. Re: An unusual case of alveolar deposition from swallowing metallic mercury in an attempt at self-poisoning (J Roy Soc Health; 118 (5), 305) [letter; comment]. J R Soc Health 1999;119(1):60-1.
  22. Lindenmuth W. Fecal fistula due to metallic mercury from Miller-Abbot tube. JAMA 1949;141:986-7.
  23. Hoffman I. Spontaneous evacuation of metallic mercury from the veriform appendix. Bull US Army Med Dept 1948;8:802-803.
  24. Aaronson RM, Spiro HM. Mercury and the gut. Am J Dig Dis 1973;18(7):583-94.
  25. Harris CR, Kingston R. Gastrointestinal decontamination. Which method is best? Postgrad Med 1992;92(2):116-122, 125, 128.
  26. Jawary D, Cameron PA, Dziukas L, McNeil JJ. Drug overdose-reducing the load. Med J Aust 1992;156(5):343-6.
  27. Kornberg AE, Dolgin J. Pediatric ingestions: charcoal alone versus ipecac and charcoal. Ann Emerg Med 1991;20(6):648-51.
  28. Perrone J, Hoffman RS, Goldfrank LR. Special considerations in gastrointestinal decontamination. Emerg Med Clin North Am 1994;12(2):285-99.
  29. Olsen KM, Ma FH, Ackerman BH, Stull RE. Low-volume whole bowel irrigation and salicylate absorption: a comparison with ipecac-charcoal. Pharmacotherapy 1993;13(3):229-32.
  30. Phillips S, Gomez H, Brent J. Pediatric gastrointestinal decontamination in acute toxin ingestion. J Clin Pharmacol 1993;33(6):497-507.