ในชีวิตประจำวันจะพบว่ามีการตรวจระดับยาในเลือดอยู่หลายชนิด เช่น การตรวจหาระดับยากันชักในเลือด (phenytoin) หรือ การตรวจหาระดับยากดภูมิต้านทานกลุ่ม cyclosporins ในเลือด แต่ปัญหาที่เกิดขึ้นก็คือส่วนใหญ่ไม่มีความรู้ความเข้าใจว่า การตรวจระดับยาในเลือดมีประโยชน์อย่างไร และเป็นส่วนประกอบที่สำคัญในการดูแลผู้ป่วยกรณีอื่นๆ อย่างไร
คำถาม 1. เราจะตรวจหาระดับยาในเลือดในยากลุ่มใดบ้างและต้องมีข้อบ่งชี้อย่างไร
ตอบข้อบ่งชี้สำหรับยาที่จำเป็นต้องตรวจคือ
-
ยาที่ระดับในการเกิดพิษไม่ห่างจากระดับของการรักษามากนัก ยกตัวอย่างเช่น phenytoin, digoxin, theophylline
-
ยาที่จำเป็นต้องคงระดับเพื่อการรักษาและควบคุมระดับยาเพื่อป้องกันการเกิดพิษให้น้อยที่สุด เช่น กลุ่ม aminoglycosides, macrolides
-
การทราบระดับยาเพื่อการพิจารณาให้ยาอื่นในการต้านพิษหรือผลข้างเคียง เช่น methotrexate
-
การทราบระดับยาเพื่อการรักษาในรายที่เกิดพิษจากการกินเกินขนาด เช่น lithium, acetaminophen, salicylates, theophylline, sodium valproate, iron เป็นต้น
คำถาม 2.องค์ความรู้ใดที่ต้องนำมาประกอบในการปรับขนาดยาตามระดับยาในเลือด
ตอบ องค์ความรู้ในการปรับขนาดยาตามระดับยาในเลือดประกอบด้วย
-
ความรู้ทางเภสัชวิทยา คือ Pharmacodynamics คือ ยาทำอะไรหรืออย่างไรกับร่างกาย เช่น ยาทำหน้าที่ฆ่าเชื้อโรค ยาทำหน้าที่กดภูมิต้านทาน และอื่นๆ ซึ่งส่วนนี้เป็นส่วนที่แพทย์ได้เรียนมาแล้ว Pharmacokinetics คือ ร่างกายทำอย่างไรกับยา เช่น ดูดซึม กระจายตัว กำจัดยาออกจากร่างกาย ซึ่งส่วนนี้เป็นส่วนที่แพทย์ไม่ค่อยมีความรู้
-
ความสามารถของห้องปฏิบัติการในการตรวจวัดระดับยาในเลือด เช่น การตรวจ phenytoin level หรือ aminoglycosides level
-
patient care team หรือ monitoring team ซึ่งประกอบด้วย แพทย์อายุรกรรม หรือกุมารเวชกรรม หรือแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยทั้ง ผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน, แพทย์ทางพิษวิทยาซึ่งทำหน้าที่ให้คำปรึกษาและประสานงานทั้งแพทย์และเภสัชกร, เภสัชกรคลินิกซึ่ง ทำหน้าที่รวบรวมข้อมูล คำนวณระดับยาที่เกิดขึ้นและระดับยาใหม่ที่จำเป็นต้องให้ตามหลัก pharmacokinetics
คำถาม 3. ทำไม aminoglycosides จึงมีความจำเป็นในการตรวจหาระดับยาและปรับระดับยา
ตอบ ในปัจจุบันมีการใช้ aminoglycosides เป็นสองลักษณะคือ ให้ทุก 8 ชั่วโมง กับให้ทุก 24 ชั่วโมง การใช้ aminoglycosides ยึดหลักการของการให้ระดับยาสูงเกินระดับ minimal inhibitory concentration (MIC)ในช่วงเวลาสั้นๆ ( peak ) และให้ระดับยาลดต่ำลง ในช่วงเวลาท้ายๆ ก่อนให้ยาครั้งต่อไป ( trough ) โดยเชี่อว่ายามีความสามารถในการฆ่าเชื้อโรคต่อไปได้ แม้ว่าระดับยาจะต่ำกว่า MIC ซึ่งต่างกับยากลุ่ม penicllin ซึ่งต้องให้ระดับยาสูงกว่า MIC เกือบตลอดเวลาในการฆ่าเชื้อโรค ภาวะการเกิดพิษของยา aminoglycosides อธิบายจากการสะสมของยาที่ระดับยาอยู่สูงกว่าระดับ trough level นานๆ นั่นเอง ดังนั้นการตรวจหาระดับยา ก็เพื่อประเมิน peak, trough level ของยาที่ให้ทุก 8 ชั่วโมง ส่วนทุก 24 ชั่วโมงขนาดยาที่ให้จะประมาณ 3 เท่าของขนาดที่ให้ ทุก 8 ชั่วโมง ดังนั้น peak ที่ได้จะมีขนาดสูงมาก ในขณะเดียวกัน trough ที่ 24 ชั่งโมงก็จะมีขนาดต่ำมากจึงทำให้ความจำเป็น ในการตรวจระดับยาในเลือดลดลง แต่ยังมีการตรวจระดับยาในกลุ่มที่ได้ทุก 24 ชั่วโมงอยู่ เพื่อคำนวณหาขนาดที่เหมาะสมใน ผู้ป่วยภาวะพิเศษ เช่น เบาหวาน โรคหลอดเลือด หรือ โรคที่มีโอกาสเสี่ยงต่อความผิดปกติของไต ผู้ป่วยในหออภิบาล โดยการคำนวณชนิดพิเศษ
ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการประยุกต์ใช้ Therapeutic drug monitoring:
รายที่ 1 ผู้ป่วยชายอายุ 35 ปี วินิจฉัย chronic hepatitis และมี convulsion ได้รับการรักษาด้วย phenytoin i.v. loading 750 mg หลังให้ยามีการตรวจระดับยาในเลือดพบ phenytoin level = 14.15 mg/L พบว่ามีการชักอยู่จึงได้รับการฉีดเพิ่มอีก 750 mg loading dose พบว่าผู้ป่วยมีการตากระตุกและมีอาการชักเกร็ง ตรวจ phytoin level = 25 mg/L และพบว่า ผู้ป่วยรายนี้มีระดับ albumin ในเลือดเท่ากับ 2.5 mg/dL ท่านคิดว่าระดับยาครั้งแรกพอหรือไม่และทำไมการฉีดยาครั้งที่สองถึงทำให้ผู้ป่วยมีอาการอย่างข้างต้น
ตอบ
การคำนวณระดับยาที่ควรเป็นสำหรับ phenytoin level 14.15 mg/L คือ
-
ระดับยาที่ควรเป็น = ระดับยาที่ตรวจได้ (mg/L)
0.2 * albumin ที่ตรวจได้ ) + 0.1 |
ในรายนี้ ระดับยา 14.15 mg/L เท่ากับ 14.15 / {(0.2*2.5)+0.1} หรือ 23.58 mg/L
ระดับยา 25 mg/L เท่ากับ 25 / {(0.2* 2.5) + 0.1} หรือ 41.66 mg/L
จะเห็นได้ว่าระดับยาทั้งคู่สูงเกินระดับที่แนะนำให้ใช้ในการรักษาคือ 10-20 mg/L และการเกิดพิษของยาตามที่เคยมีรายงานก็คือมากกว่า 20 mg/L ในขณะที่มีโปรตีนในเลือดปกติ หรือ albumin ประมาณ 4 mg/dL ซึ่งในการคำนวณครั้งนี้ก็เพื่อย้อนกลับไปหาว่าถ้าระดับ albumin ปกติ ผู้ป่วยรายนี้ควรมีระดับ phenytoin เป็นเท่าใด ดังนั้นผู้ป่วยรายนี้ก็มีระดับยาสูงกว่าปกติตั้งแต่หลัง ฉีดยาครั้งแรกแล้ว ซึ่งอธิบายการเกิดอาการผิดปกติที่พบหลังการฉีดครั้งที่สองได้
รายที่ 2 ผู้ป่วยชายอายุ 20 ปี น้ำหนักตัว 50 กก. กินยา paracetamol หรือ acetaminophen (500 mg) 10 tabs มาที่โรงพยาบาลหลังจากกินประมาณ 4 ชั่วโมง หลังกินมีคลื่นไส้อาเจียน ปวดท้องบริเวณลิ้นปี่ แพทย์ประจำบ้านได้ ทำการตรวจระดับยาในเลือด พบว่า ระดับยาในเลือดของยาตัวนี้เป็น 250 mg/L ท่านสามารถอธิบายความสัมพันธ์ของทั้งสองข้อมูลได้อย่างไร และมีประโยชน์อย่างไร
ตอบ
ท่านสามารถคาดประมาณระดับยาที่ควรจะเป็นที่ 4 ชั่วโมงจากการกินยารายนี้โดยใช้ความรู้อย่างง่ายๆที่ว่า
-
Loading dose = (F) * blood concentration * volume of distribution (Vd)
โดย Loading dose คือจำนวนหรือขนาดยาที่ผู้ป่วยได้รับเข้าไปในร่างกาย
-
F คือ Bioavailability หรือ ความสามารถของยาในการดูดซึมจนถึงขั้นตอนที่ตรวจพบในร่างกาย ซึ่งในรายนี้เป็นการกินควรจะน้อยกว่า 1 แต่เราจะอนุมานโดยรวมให้เท่ากับ 1 เพื่อความง่ายในการคำนวณ
-
Volume of distribution ( Vd) คือ ปริมาณในหน่วยเป็นลิตรของร่างกายในการรองรับการกระจายของสาร หรือยานั้น ซึ่งในยา acetaminophen = 1 L/kg
แทนค่า
-
10 * 500 mg = 1 * blood concentration * 50 (L)
-
ดังนั้น blood concentration = 100 mg/L
ซึ่งข้อมูลที่ได้ขัดแย้งกันอย่างมาก ระหว่างผลการตรวจเลือดและประวัติจากการกิน น่าจะเป็นไปได้ว่าผู้ป่วยได้รับยามากกว่าขนาดที่แจ้งให้แพทย์ทราบ ในทางกลับกันถ้าผลการคำนวณมากกว่าขนาดที่กินมากๆ ก็อาจเป็นได้หลายกรณีคือ กินมาขนาดน้อยกว่า ที่แจ้ง กินร่วมสารอื่นๆ หรืออาหารทำให้มีการดูดซึมสารนั้นได้ช้าลงทำให้ระดับสูงสุดของยาไม่ได้อยู่ที่ 4 ชั่วโมง และที่สำคัญที่สุดคือ กราฟที่เราใช้อ้างอิงสำหรับภาวะการเกิดพิษของยา acetaminophen นี้ต้องเกิดจากการกินยาชนิดเดียวและเกินขนาดครั้งเดียว ไม่สามารถนำมาแปลผลได้ถ้าผู้ป่วยได้รับยาหลายชนิด และ/หรือกินมาเกินขนาดอย่างเรื้อรัง
จะเห็นได้ว่าเราสามารถนำความรู้นี้มาประยุกต์ใช้กับการใช้ยาในชีวิตประจำวันได้มากมาย ซึ่งรวมทั้งทำให้เกิดความเข้าใจถึงความเป็นมาในการคำนวณขนาดยาที่ต้องให้ในผู้ป่วยด้วย
การตรวจและควบคุมระดับยาในเลือด Therapeutic drug monitoring (TDM)