Bulletin (April - June 1999 Vol.7 No.2)
Neuroleptic Malignant Syndrome
ผู้ป่วยหญิงไทยโสด อายุ 40 ปี
อาการสำคัญ: ตัวแข็งเกร็ง และตาค้าง 1 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติปัจจุบัน: 2 ปีก่อน ผู้ป่วยมีอาการหวาดระแวง กลัวคนทำร้าย เอะอะโวยวาย ตรวจพบว่ามี psychomotor agitation, auditory hallucination, loosening of association แพทย์ให้การวินิจฉัยว่าเป็น schizophrenia ให้ยา haloperidol, trihexyphenidyl ผู้ป่วย รับประทานยาได้ 1 ปี ก็ขาดการติดต่อไป
1 ปีก่อน ผู้ป่วยมีอาการพูดจาสับสน แพทย์ให้การรักษาด้วย perphenazine และ diazepam อาการดีขึ้น แต่ผู้ป่วย ก็ขาดการติดต่ออีก
1 เดือนก่อน ผู้ป่วยไปตรวจที่โรงพยาบาลศรีธัญญา ด้วยอาการตัวแข็งเกร็ง ได้ยา haloperidol 15 mg/day, benztropine 15 mg/day และ diazepam 20 mg/day
1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการตัวแข็งเกร็ง ตาค้าง และซึมลง
ประวัติส่วนตัว: ผู้ป่วยปฏิเสธประวัติสูบบุหรี่ หรือดื่มสุรา ไม่ค่อยดูแลตนเอง ไม่ค่อยอาบน้า
ประวัติครอบครัว: ไม่มีใครในครอบครัวเป็น DM, HT หรือโรคทางจิตเวช
ตรวจร่างกาย: T 39.2 ํC, PR 140/min regular, BP 180/100 mmHg, RR 28/min, not pale, no jaundice, no edema
HEENT: slight injected conjunctiva both eyes, lymph nodes not palpable, thyroid gland not palpable, eardrums intact
Heart: PMI at 5th ICS and MCL, no heave or thrill, normal heart sound, no murmur
Lung: clear
Abdomen: soft, liver and spleen not palpable, bowel sound normal
Neuro exam: stuporous, not responded to verbal command, responded to pain by moving both arms, generalized rigidity, stiffness of neck, pupils 2.5 mm reacted to light both sides, eye ground no papilledema, muscle tone increased with cogwheel rigidity, action tremor and myoclonus, muscle power no weakness observed
|
DTR |
BJ | TJ | SJ | KJ | AJ |
| Rt | 3+ | 2+ | 2+ | 2+ | 1+ |
| Lt | 3+ | 2+ | 2+ | 2+ | 1+ |
| Plantar reflex- flexor response | |||||
LAB : CBC: Hct 57%, Hb 18.3 g/dl, WBC 17,900/103 cells/mm3 (N 83% L 11% M 6%), Platelet 193,000/103 cells/mm3
UA: Color/transparency- เหลืองเข้ม, Sp.gr 1.030, pH 6.5, protein markedly +ve, sugar -ve, ketones -ve, blood markedly +ve, RBC 0-1 /HPF, WBC 10-20/HPF, hyaline cast 0-1 /LPF, granular cast numerous/LPF, pigmented cast +ve, no crystal, nitrite 0
Blood chemistry: Blood sugar 128 (70-110 mg/dl), BUN 34 (7-17 mg/dl) (2 ndday increased to 68), Cr 1.7 (0.6-1.2 mg/dl) ( 2 ndday increased to 6.2), Uric acid 11.6 (4.4-8.1 mg/dl), Na 152 mEq/L, K 2.93 mEq/L, Cl 115 mEq/L, HCO3 17.7 mEq/L, Ca++ 9.8 (8.8-10 mg/dl), Inorg PO4 2.5 (3.3-4.6 mg/dl), Total bilirubin 1.1 (0.2-1.2 mg/dl), Direct bilirubin 0.3 (0.1-0.5 mg/dl), Alk Phos 73 (40-105 u/L), Chol 282 (140-270 mg/dl), Trig 140 (30-90 mg/dl), SGOT 764 (5-40 u/L), CPK 6,593 (10-170 u/L) (2 ndday increased to 73,693), Total prot 90.4 (66-84 G/L), Albumin 53.4 (42-52 G/L)
EKG: sinus tachycardia, nonspecific ST-T changes
CXR: normal
Hemocalture: no growth x 3 days
Urine culture: no growth
Lumbar puncture: normal
Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS) เป็นอาการข้างเคียงจากยาชนิด idiosyncratic ที่รุนแรงจนอาจทำให้เสียชีวิตได้ อาการดังกล่าวเกิดจากการใช้ยา neuroleptic หรือจากการถอนยา dopamine agonist จากผู้ป่วยที่เป็น Parkinson จากการศึกษาทางระบาดวิทยาพบว่าประมาณ 0.02-2.4 % ของผู้ป่วยที่ใช้ยา neuroleptic จะเกิด NMS โดยทั่วไปจะพบในผู้ป่วยวัยกลางคน อายุเฉลี่ย 40 ปี พบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิงประมาณ 2:1 แต่ไม่มีสาเหตุทางพันธุกรรมประมาณ 1/3 ของผู้ป่วยที่เป็น NMS เคยมีอาการดังกล่าวมาก่อน
กลไกการเกิดโรค จากการศึกษาวิจัยพบว่าสาเหตุของ NMS เกิดจากการลดลงของ dopaminergic activity ในสมอง ซึ่งอาจจะลดลงได้ 2 ประการคือ ประการแรกจากการใช้ยาในกลุ่ม D2 antagonists เช่น ยาที่เป็น high potency neuroleptics ได้แก่ haloperidol และ fluphenazine โดยเฉพาะในรูป depot และ chlorpromazine นอกจากนี้ยังเกิดจากยาที่มีฤทธิ์ D2 antagonist อื่น เช่น ในกลุ่มยาแก้อาเจียน ได้แก่ metoclopramide เป็นต้น ประการที่สอง เกิดจากการหยุดยา D2 agonist ในผู้ป่วย Parkinson’s disease โดยฉับพลัน ปัจจัยที่อาจทำให้เกิด NMS ได้มากขึ้นได้แก่ ภาวะ dehydration, physical exhaustion, ความร้อน และ โรคเจ็บป่วยอื่นๆ
อาการแสดง ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะมีอาการภายใน 2 สัปดาห์ หลังจากเริ่มให้ยา แต่ก็อาจจะเกิดช้ากว่านี้ได้ โดยทั่วไปอาการจะค่อยเป็นค่อยไป ระยะแรกผู้ป่วยอาจจะมีความผิดปกติของ vital signs อยู่ 3-5 วัน หลังจากนั้นอีก 1-3 วัน ผู้ป่วยจะมีอาการเด่นชัด แต่ในผู้ป่วยบางรายอาการอาจจะเลวลงอย่างรวดเร็วเป็นแบบ fulminant บางรายอาการค่อยๆพัฒนาอย่างช้าๆ การดำเนินของโรคจะขึ้นอยู่กับ half-life ของยา neuroleptics ที่ได้ ถ้าเป็นยารับประทานหลังหยุดยาผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้นภายใน 5-10 วัน แต่ถ้าเป็นยา depot อาจจะต้องใช้เวลา 20-30 วัน
ในผู้ป่วยสูงอายุการวินิจฉัยค่อนข้างยากเพราะมี underlying อื่นๆ ในผู้ป่วยที่ typical จะมีอาการแสดงดังนี้ ประการแรกผู้ป่วยมีไข้สูง ในบางรายไข้อาจจะสูงมาก ประการที่สอง ผู้ป่วยมีอาการทาง CNS ได้แก่ความเปลี่ยนแปลงของ consciousness ประการที่สาม อาการทาง ANS ได้แก่ blood pressure fluctuation, tachycardia, tachypnea, sialorrhea และ urine incontinence ประการที่สี่ อาการทาง neuromuscular ที่ typical ได้แก่ severe generalized muscle rigidity (lead pipe) ความผิดปกติของผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการส่วนใหญ่เป็น nonspecific
การวินิจฉัย การวินิจฉัยภาวะ NMS ค่อนข้างยาก และ controversy เนื่องจากยังไม่มี diagnostic test ที่จะบ่งชี้ภาวะนี้ได้ การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับกลุ่มอาการแสดง ผู้ป่วยบางรายซึ่งเป็น atypical มีอาการแสดงไม่ครบทำให้ความเห็นของแพทย์ในการวินิจฉัยแตกต่าง ออกไปมาก อย่างไรก็ดี ได้มีการเสนอ criteria ในการวินิจฉัยซึ่ง ในปัจจุบันไม่มีความเห็นเป็นเอกฉันท์ถึง criteria นี้ แต่อย่างน้อยก็เป็น guideline ในการช่วยการวินิจฉัย การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับหลัก 3 ประการ ดังนี้ ประการแรกผู้ป่วยมีอาการเข้าได้กับอาการของ NMS ได้แก่ มีไข้, อาการทาง CNS, ความผิดปกติของ ANS และ lead pipe rigidity ประการที่สอง ผู้ป่วยได้รับยาที่เป็น D2 antagonist เช่น neuroleptic หรือเพิ่งหยุดยา D2 agonist และประการที่สาม ผู้ป่วย ที่มีอาการดังกล่าวได้ rule out สาเหตุอื่นๆแล้ว
อัตราการตายจากโรคนี้ค่อนข้างแปรผันมาก ถ้าให้การวินิจฉัยและรักษาเร็ว อัตราการตายก็น้อย ในสมัยก่อนมีรายงานอัตราการตาย 25 % ระยะหลังอัตราการตายลดลงเหลือน้อยกว่า 12%
การรักษา ประการแรกคือ ต้องหยุดยาที่เป็น D2 antagonist ทันที รวมทั้งยา metoclopramide ที่อาจจะไม่ทราบว่าเป็น D2 antagonist ด้วย ประการที่สองคือ การรักษาแบบประคับประคอง และรักษาอาการแทรกซ้อนอื่น เช่น rhabdomyolysis, DIC, hyperkalemia, renal failure, liver failure, metabolic acidosis และความผิดปกติของเกลือแร่ การลดอุณหภูมิของร่างกายเป็น สิ่งจำเป็นในระยะที่มีไข้สูงโดยการทำ iced bath immersion และ วิธีอื่นๆ ประการที่สามคือ การควบคุมอาการทาง neuromuscular โดยเฉพาะอาการ rigidity ด้วยการให้ benzodiazepine และ muscle relaxant เช่น dantrolene และประการสุดท้ายคือ การให้ยาที่เป็น dopamine agonist โดยตรงเช่น bromocriptine (Parlodel 2.5 mg) 5 mg tid ขนาดยาสูงสุด 20 mg tid
|
เอกสารประกอบการเรียบเรียง
|