POISON & DRUG INFORMATION BULLETIN
Ramathibodi Poison Center  
  1. Home
  2. Bulletin

Cyanide poisoning

Bulletin (October - December 1998 Vol.6 No.4)

ผู้ป่วยเด็กหญิงไทย อายุ 4 ปี และเด็กชายไทย 1 1/2 ปี ส่งตัวมาจาก รพ. ฉะเชิงเทรา
อาการสำคัญ: กินมันสำปะหลังแล้วไม่รู้สึกตัว
ประวัติปัจจุบัน: 19 ชม. ก่อนแม่ให้กินมันสำปะะหลังต้มและเผา หลังกินไม่มีอาการผิดปกติ 9ชม.ต่อมาตื่นขึ้นมาตอนเที่ยงคืนมีอาเจียนหลายครั้ง แล้วเริ่มไม่รู้สึกตัว จึงนำส่งรพ.ชุมชน เด็กชายซึมมาก เขียว เกร็ง หายใจช้า จึงใส่ท่อช่วยหายใจและ hyperventilate แล้วส่งต่อไปรพ.จังหวัด โดยระหว่างทางเด็กหญิงได้ O2 mask ที่รพ.ฉะเชิงเทราเด็กหญิงซึมลง แต่ response ต่อ pain stimuli จึงใส่ endotracheal tube BP drop จึงให้ IV load แล้ว refer มารพ.รามาธิบดี ส่วนน้องชาย coma, BP 86/58 mmHg ได้ hyperventilate, IV load และ drip dopamine 5 mg/kg/min, dobutamine 20 mg/kg/min แล้ว refer ตามมา
ตรวจร่างกาย: เด็กหญิง ที่ PICU รพ.รามาธิบดี เมื่อ 19 ชม. หลังกิน
BP 100/60 mmHg, RR 48/min, PR 120/min
Alert, pallor, ashen gray color
Status on endotracheal tube with ventilatory setting (FiO2 1, PIP/PEEP 18/2 mmHg, MIV 20/min)
Otherwise -within normal limit
Arterial blood gas (ABG) ตาม ตารางที่ 1 พบว่ามี hypocapnea โดยไม่มี hypoxemia และมี wide anion gap จาก lactic acidemia
ได้เจาะเลือดตรวจ cyanide level และเริ่มให้ antidote คือ 3% Sodium nitrite 4 ml IV drip ใน 20 นาที และ 2.5% Sodium thiosulfate 150 ml IV drip ใน 30 นาที ใส่ NG tube ให้ activated charcoal 15 gm ร่วมกับ ELP Co 15 ml และเนื่องจากมี hematemesis จึงให้ ranitidine 2 mg/kg 1 ครั้ง หลังจากให้ antidote 50 นาที พบว่า lactic acid ลดลง ผล cyanide level กลับมาช่วยยืนยันว่าเป็น cyanide poisoning ติดตามผลเลือดพบว่า lactic acid ลดลง ระดับ methemoglobin = 3.95% หลังได้ antidote และ cyanide level ลดลงจนเป็นปกติ จึงรักษาตามอาการเท่านั้น วันรุ่งขึ้น off endotracheal tube แต่มีปัญหาเรื่อง partial airway obstruction จาก vocal cord granuloma และ pneumonia จึงให้การรักษาต่อ กลับบ้านได้อีกใน 2 สัปดาห์ต่อมา
ตรวจร่างกาย: เด็กชาย เมื่อ 22 ชม. หลังกิน
BP 90/63 mmHg, PR 108/min, RR 30 /min
Alert, not pale, no cyanosis
ลมหายใจมีกลิ่นถั่วไหม้ๆ, status on endotracheal tube with ventilator setting FiO21 , PIP/PEEP 12/2 mmHg, MIV 25/min
ABG และ lactic acid อยู่ในเกณฑ์ปกติ จึงไม่ให้ antidote ผล cyanide ในเลือด ดังตารางที่ 1
Gastric lavageและให้ activated charcoal
วันต่อมา off endotracheal tube และ discharge ได้


Discussion
เมื่อคิดถึงภาวะ cyanide poisoning ซึ่งเกิดจากการสูดดมก๊าซ cyanide หรือรับประทานสารละลายของ cyanide เช่น NaCN, KCN, Ca(CN)2 อาการเป็นพิษจาก cyanide จะปรากฏให้เห็นในเวลาเป็นนาทีหรือภายใน 1 ชั่วโมงเป็นอย่างช้าหลังได้รับสารพิษ ผู้ป่วยจะหมดสติหรือชัก และตามมาด้วยภาวะช็อคและเสียชีวิตในเวลาอันรวดเร็วหลังจากได้รับ cyanide แต่กรณีของมันสำปะหลังดิบอาการแสดงของพิษจาก cyanide เกิดขึ้นในเวลาหลายๆชั่วโมงหลังจากรับประทาน เนื่องจาก cyanide ในมันสำปะหลังอยู่ในรูปของ cyanogenic glycoside ชื่อ linamarin ซึ่งจะต้องถูกเอ็นไซม์ในลำไส้ย่อย จึงจะปลดปล่อย cyanide ออกมา
 
Cyanide ยับยั้งขบวนการ electron transport ใน mitochondria ของเซลล์ทั่วๆไป ทำให้เกิดภาวะ anoxia ระดับเซลล์ (histotoxic anoxia) (รูปที่ 1) สมองซึ่งทนกับภาวะ hypoxia ได้น้อยที่สุด จึงทำให้มีอาการทางสมองให้เห็นตั้งแต่ระยะแรก cyanide ยังมีผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดทำให้ความดันโลหิตตก มีผลต่อศูนย์ควบคุมการหายใจทำให้หยุดหายใจ นอกจากนั้นคือ อาการทั่วๆไปที่เกิดจากภาวะ hypoxia การตรวจพบผู้ป่วยชักหรือหมดสติ ความดันโลหิตต่ำ และมีการหายใจช้าถึงหยุดหายใจ แต่ไม่มี central cyanosis จะต้องคิดถึงภาวะเป็นพิษจาก cyanide เสมอ เนื่องจาก venous oxygen เพิ่มขึ้นและ cyanide ส่วนน้อยๆ ที่จับกับ hemoglobin กลายเป็น cyanohemoglobin มีสีแดง เราจึงไม่เห็นภาวะ central cyanosis ซึ่งยืนยันได้โดยการดู eye ground เพื่อสังเกตสีของ retinal vein เทียบกับ retinal artery โดยที่ retinal vein จะมีสีแดงขึ้นใกล้เคียงกับ artery อย่างไรก็ดี อาการแสดงนี้จะพบในรายที่รุนแรงเท่านั้น และการดู eye ground ในเด็กอาจจะทำได้ยาก การตรวจพบอีกอย่างหนึ่งคือ blood gas study จาก arterial และ mixed venous blood พร้อมกันจะพบว่ามีความแตกต่างของ O2 tension น้อย เนื่องจาก tissue ไม่สามารถใช้ O2 ได้ ผู้ป่วยเป็นพิษจาก 
 
cyanide ส่วนใหญ่จึงไม่มีภาวะ central cyanosis รายที่มีภาวะ central cyanosis มักจะเกิดจากการที่มีภาวะช็อคอย่างรุนแรงหรือ cardiovascular collapse สำหรับกลิ่น ‘bitter almond’ หรือ “ถั่วไหม้” นั้นไม่พบในผู้ป่วยทุกราย และมีเพียง 40% ของประชากรทั่วๆไปเท่านั้นที่สามารถดมและแยกกลิ่นนี้ออก อาการอื่นที่อาจพบได้แสดงใน  ตารางที่ 2
 
การวินิจฉัยภาวะเป็นพิษจาก cyanide ต้องอาศัยการตรวจหา ระดับ cyanide ในเลือดยืนยัน ระดับ cyanide ในเลือดอาจจะมี ความสัมพันธ์กับอาการของผู้ป่วยตาม ตารางที่ 3 แต่เนื่องจากในประเทศไทยยังไม่มีห้องปฏิบัติการที่จะตรวจหาได้ทันที การวินิจฉัยจึงอาศัยข้อมูลทางคลินิกเป็นหลักเท่านั้น กล่าวคืออาการ อาการแสดงและการตรวจทางห้องปฏิบัติการเข้าได้กับภาวะ lactic acidosis โดยไม่มีภาวะ hypoxia จาก arterial blood gas ร่วมกับการมีระยะเวลาการเกิดอาการหลังจากรับประทานสารพิษในช่วงระยะเวลาสั้นๆ (หรือเป็นชั่วโมงในกรณีของมันสำปะหลัง) เนื่องจากพิษจาก cyanide เป็นภาวะฉุกเฉินอาจทำให้ตายในระยะเวลาสั้นๆ การรักษาอย่างเร่งด่วนและถูกต้องจึงมีความสำคัญ แบ่งได้เป็น supportive treatment และ specific treatment ดังนี้
 
Supportive treatment
  1. Establish airway และ intubate ช่วยหายใจ กรณีหายใจช้า หรือเขียว ควรให้ O2 แม้ว่า PaO2จะอยู่ในเกณฑ์ปกติ เนื่องจากอาจช่วยให้ภาวะ hypoxia จาก hypoventilation และทำให้ tissue ได้ O2มากขึ้นบ้าง ผู้ช่วยชีวิตไม่ควรทำ mouth to mouth resuscitation เพราะอาจจะได้รับ cyanide ที่ออกมากับลมหายใจได้ หากให้การรักษาประคับประคองดี ในรายที่รุนแรงก็อาจจะทำให้รอดชีวิตได้ โดยไม่ได้รับ antidote เช่น ในกรณีของน้องชาย
  2. ส่วนใหญ่จะมี hypotension ควร start IV fluid, maintain BP โดยให้ fluid load หรือ vasopressor
  3. กรณีที่มี severe acidosis pH<7.16 ควรให้ NaHCO3
  4. ถ้าชักให้ diazepam 0.2-0.5 mg/kg ซ้ำได้ทุก 5 นาที
  5. รักษา arrhythmia ถ้ามี
Specific treatment
  1. Decontamination: cyanide ดูดซึมได้ในทางเดินอาหาร อย่างรวดเร็ว ผงถ่านกัมมันต์ก็ไม่สามารถจับ cyanide ได้ โดยทั่วไป จึงไม่ต้องทำการล้างท้องหรือให้ผงถ่าน แต่กรณีจากมันสำ-ปะหลัง ผงถ่านอาจจะมีประโยชน์สามารถจับสารพวก linamarin ได้บ้าง ส่วน การกระตุ้นให้อาเจียนไม่ควรทำในกรณีของ cyanide
  2. Enhance elimination: ยังไม่มีการศึกษาที่ยืนยันว่า การทำ hemodialysis, hemoperfusion หรือ hyperbolic oxygen จะช่วยให้ร่างกายกำจัด cyanide ได้เร็วขึ้น
  3. Antidote: ในประเทศไทยประกอบด้วยsodium nitrite และ sodium thiosulfate antidote ทั้ง 2 ชนิดนี้มีข้อเสียคือไม่ stable มี half-life สั้น สำหรับที่ศูนย์พิษวิทยา รพ.รามาธิบดี มีเตรียมไว้เป็นสารละลายพร้อมใช้ทันทีคือ 3% sodium nitrite 10 ml และ 25% sodium thiosulfate 50 ml การให้ sodium nitrite ควรฉีดทาง IV ช้าๆ ราว 5 นาที ควร monitor BP เพราะยามีฤทธิ์ vasodilate ถ้ายังมีอาการให้ยาซ้ำได้ในขนาดครึ่งหนึ่งภายใน 30 นาทีต่อมา ควรจะต้องควบคุมระดับ methemoglobin ไม่ให้มากเกินเพราะอาจมี อันตรายถึงชีวิตได้ในกรณีที่มี methemoglobin เกิน
    สำหรับในยุโรปและออสเตรเลียมีการใช้ hydroxocobalamin (vitamin B 12a ) ซึ่งไปออกฤทธิ์โดยเปลี่ยน hydroxy group ของ cyanide กลายเป็น cyanocobalamin ซึ่งไม่เป็นพิษแล้วขับออกทางไต หรือเปลี่ยนเป็น cyanide ช้าๆ แล้วถูกทำลายด้วย rhodanese จึงนิยมให้ร่วมกับ sodium thiosulfate แต่ต้องให้ปริมาณสูงมากถึง 4-5 กรัม (1 mg/ml) โดยการฉีดเข้ากล้าม ขณะนี้ได้มี preparation ใหม่ 5 gm/100ml ในฝรั่งเศส มีข้อดีคือไม่เกิดฤทธิ์ข้างเคียงของ nitrite คือ methemoglobin และ hypotension แต่อาจทำให้ปัสสาวะและสารคัดหลั่งมีสีแสดแดงและเกิด urticaria
    Antidote อื่นที่มีรายงานคือ dimethylaminophenol (DMAP) ในขนาด 3 mg/kg ซึ่งทำให้เกิด methemoglobin ได้เร็วภายใน 5-12 นาที ข้อเสียคือปรับระดับได้ยาก อาจให้ร่วมกับ sodium thiosulfate antidote อีกตัวคือ dicobalt edetate ซึ่งไปจับ cyanide ion เป็น cobalt cyanide และ monocobalt edetate ซึ่งทั้ง 2 ตัวนี้ยังไม่ได้รับ approved จาก FDA และยังไม่มียาในประเทศไทย รวมทั้ง hydroxocobalamin ในขนาดความเข้มข้นดังกล่าวด้วย
เอกสารประกอบการเรียบเรียง
  1. Kerns II WP, Kirk MA. Cyanide and hydrogen sulfide. In: Goldfrank LR, Flomebaum NE, Lewin NA, et al (eds). Goldfrank’s toxicologic emergencies. 5th ed. Connecticut: Appleton & Lange, 1994:1215-29.
  2. Hall AH, Linden CH, Kulig KW, Rumack BH. Cyanide poisoning from laetrile poisoning: Role of nitrite therapy. Pediatrics 1986;78:269-72.
  3. Poisindexโ staff editorials. Cyanide. Poisindex Micro -medex: Denver 1998.
  4. Hall AH, Rumack BH. Clinical toxicology of cyanide. Ann Emerg Med 1986;15(9):1067-74.
  5. Bermudez RA, Romero AM, Belzunegui MVG, Lorite AB, Cabrera CA. Venous blood arteriolization and multiple organ failure after cyanide poisoning. Intensive Care Med 1997;23:1286.