POISON & DRUG INFORMATION BULLETIN
Ramathibodi Poison Center  
  1. Home
  2. Bulletin

Organochlorines poisoning

 

Bulletin (July - September 1998 Vol.6 No.3)

ผู้ป่วยชายไทยคู่ อายุ 26 ปี อาชีพรับจ้าง ภูมิลำเนา สมุทรปราการ
อาการสำคัญ: อาเจียนมากหลังกินสารเคมีกำจัดแมลง
ประวัติปัจจุบัน: 3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ได้กินสารเคมีกำจัดแมลงชื่อ Thiodan ไม่ทราบจำนวน เนื่องจากปัญหาครอบครัว หลังกินอาเจียนมาก ญาตินำส่งรพ.แห่งหนึ่งโดยใช้เวลา 30 นาที ระหว่างทางผู้ป่วยมีอาการชักเกร็งและกระตุกทั้งตัว 3 ครั้ง น้ำลายฟูมปาก ถึงห้องฉุกเฉินยังชักอยู่ แพทย์ได้ให้ diazepam ใส่ endotracheal tube และทำ nasogastric lavage ต่อมาเกิด cardiac arrest ทำ cardiopulmonary resuscitation 4 นาที ได้ adrenaline 2 amp หลังจากนั้นผู้ป่วยยังมีเกร็งอีกจึงให้ diazepam แล้ว refer มาโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์
ประวัติในอดีต: ไม่มีโรคประจำตัวและไม่แพ้ยา
ตรวจร่างกาย: A Thai male, comatose, profound sweating, generalized tonic seizure, not pale, no icterus
T 38.5 oC, BP 133/73 mmHg, RR 20/min, PR 130/min
Chest, CVS & Abdomen within normal limits
Neuro: E1 M1 VT, pupils 6 mm react to light, DTR 2 + all, BBK-plantar response
 
ที่ห้องฉุกเฉินโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ให้ diazepam 70 mg, phenytoin 750 mg เข้าหลอดเลือดดำ และรับไว้ในหอผู้ป่วยหนัก ใส่เครื่องช่วยหายใจ และได้รับยารักษาอาการชักหลายชนิดได้แก่ diazepam, phenobarbital และ pancuronium แต่อาการไม่ดีขึ้น ชักบ่อย ไม่ได้สติตลอด จนในที่สุดผู้ป่วยเสียชีวิตหลังอยู่โรงพยาบาล 7 วัน

ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยอาการชักเป็น status epilepticus ร่วม กับมีอาการแสดงของระบบประสาทซิมพาเธติกเด่นคือ มีเหงื่อออกมาก และม่านตาขยาย จากประวัติที่มีอาการค่อนข้างรวดเร็วและรุนแรง เนื่องจากผู้ป่วยแข็งแรงดีมาตลอด ไม่มีโรคประจำตัว ทำให้คิดถึงว่าน่าจะเกิดจากสารพิษ ซึ่งสารพิษที่คิดถึงมากที่สุดคือ สารพิษในกลุ่มกระตุ้นระบบประสาทส่วนกลางที่มีอาการชักเป็นอาการเด่น ผู้ป่วยรายนี้ญาติเห็นชัดเจนว่ากินสารเคมีกำจัดแมลงชื่อ Thiodan และได้นำภาชนะบรรจุมาด้วย
 
สารเคมีกำจัดแมลง Thiodan มีชื่อสามัญว่า endosulfan เป็นสารเคมีในกลุ่ม organochlorines ซึ่งสารเคมีในกลุ่มนี้แบ่งออก เป็น 4 กลุ่มย่อยคือ
  1. DDT และอนุพันธุ์ ได้แก่
    1. DDT (1,1,1-trichloro-2,2-bis(p-chlorophenyl) ethane)
    2. methoxychlor
  2. Benzene hexachloride ได้แก่
    1. gamma-hexachlorobenzene (lindane)
  3. Cyclodienes และอนุพันธุ์ ได้แก่
    1. aldrin
    2. chlordane
    3. isobenzan
    4. dieldrin
    5. endosulfan (Thiodan)
    6. endrin
    7. heptachlor
    8. chlordecone (Kepone)
    9. mirex (Dechlorane)
  4. Polychloroterpenes และอนุพันธุ์ ได้แก่
    1. toxaphene
    2. strobane
Endosulfan มีชื่อการค้าหลายชื่อได้แก่ Beosit, Chlorthiepin, Cyclodan, Endocel, Insetophene, Malix, Thifor, Thimul, Thiodan และ Thionex เป็นต้น อยู่ในกลุ่ม cyclodienes ซึ่งกลุ่มนี้เป็นสารเคมีกำจัดแมลงที่ค่อนข้างเสถียร ไม่สลายตัวในดิน และทนรังสีอัลตราไวโอเล็ตในแสงแดด จะคงตัวในดินประมาณ 40 ปี ใช้กำจัดหนอนแมลงที่อาศัยอยู่ในดินและปลวก
เนื่องจาก organochlorines เป็นสารเคมีที่สลายตัวได้ช้ามาก ละลายได้ดีและสะสมในเนื้อเยื่อไขมัน และมีความเป็นพิษสูง จึงมีผลร้ายต่อทั้งมนุษย์และระบบนิเวศน์ ดังนั้น Environmental Protection Act (EPA) จึงห้ามใช้สารเคมีในกลุ่มหลายตัว เช่น DDT ในปี พ.ศ. 2516, aldrin และ dieldrin ในปี พ.ศ. 2527 เป็นต้น
 
อาการและอาการแสดง
ในปริมาณที่มากพอ สารเคมีกลุ่ม organochlorines จะทำให้ seizure thresold ลดลง ร่วมกับการกระตุ้นระบบประสาทส่วนกลาง ซึ่งสามารถทำให้เกิดอาการชัก, การหายใจล้มเหลวและเสียชีวิตได้1อาการชักอาจรุนแรงจนเป็น status epilepticus และมีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ metabolic acidosis, rhabdomyolyis, acute renal failure และ aspiration pneunomia สารเคมีในกลุ่มนี้ DDT จะทำให้เกิดอาการสั่น (tremor) เป็นอาการเริ่มต้น ต่อมาจะเกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ ก่อนที่จะเกิดอาการชัก ส่วนสารเคมีตัวอื่นนอกจาก DDT จะไม่มีอาการสั่นนำมาก่อน และอาการเริ่มต้นของการเกิดพิษอาจจะเป็นอาการชัก ดังเช่นผู้ป่วยรายนี้ก็ได้
จากรายงานผู้ป่วยที่เป็นพิษจาก endosulfan2-4 พบว่า อาการจะเกิดขึ้นภายใน 1/2 ชั่วโมง จะมีอาการคลื่นไส้อาเจียน ปวดศีรษะและชัก อาจมี cardiovascular collapse เสียชีวิตใน 2 ชั่วโมง ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีภาวะแทรกซ้อนจากการชัก ประมาณ 50%ของผู้ป่วยเสียชีวิตภายใน 4-60 ชั่วโมง ผู้ป่วยที่รอดชีวิตจะมีอาการต่าง ๆ นานประมาณ 2 สัปดาห์ จากนั้นจะมีปัญหาทาง psychosomatic ซึ่งจะใช้เวลานานจึงจะหาย ระดับสารเคมีในเลือด ของผู้ป่วยที่มีอาการพบ 0.29 - 2.85 mcg/ml โดยผู้ที่เสียชีวิตรายนี้มี ระดับ 0.57 mcg/ml
 
กลไกการเกิดพิษ
การศึกษาทาง electrophysiology พบว่า DDT ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงที่ neuronal membrane โดยเฉพาะที่ axon ในตำแหน่ง sodium channel ทำให้ sodium channel เปิดนานมากขึ้น ส่วน lindane และ chlordecone ทำให้เกิด hyperexcitability โดยการเปลี่ยนแปลงสารสื่อประสาท (neurotransmitter) การทดลองในหนูพบว่า endosulfan ซึ่งเป็นสารเคมีที่ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ มี indirect effect ต่อ serotonin
 
การรักษา
การ maintain airway, breathing และ circulation เป็นสิ่งสำคัญที่สุดในการรักษาเบื้องต้น เนื่องจากสารเคมีกลุ่ม organochlorines นี้ สามารถทำให้เกิดการขาดออกซิเจน โดยเป็นผลเนื่องมาจากการชัก, การสำลักอาหารเข้าปอด หรือการหายใจล้มเหลว ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเปลี่ยนแปลงของความรู้สึกตัว ควรได้รับ glucose, naloxone และ thiamine การทำ skin decontamination เป็นสิ่งจำเป็น ควรรีบถอดเสื้อผ้าของผู้ป่วยออกใส่ถุงพลาสติกและ ล้างผิวหนังด้วยน้ำและสบู่ ซึ่งผู้ที่ทำความสะอาดผู้ป่วยควรป้องกันตนเองโดยใส่ถุงมือและผ้ากันเปื้อน เนื่องจากสารเคมีในกลุ่มนี้ มักจะเป็นของเหลวและดูดซึมผ่านผิวหนังได้ดี ควรใส่สายสวนกระเพาะอาหารและทำการล้างท้อง ซึ่งจะมีประโยชน์ถ้าผู้ป่วยกินมาไม่นาน 1
การชักควรควบคุมโดยใช้ยากลุ่ม benzodiazepines ตามด้วย phenobarbital ส่วนยา phenytoin มักใช้ไม่ได้ผล ถ้ายังมีอาการชักอยู่ ควรจะได้รับการรักษาในลำดับขั้นต่อไป เช่น การวางยาสลบ, การใช้ยากลุ่ม neuromuscular blocker รวมทั้งการ induce brain coma เพื่อที่จะควบคุมอาการชัก
เอกสารประกอบการเรียบเรียง
  1. Howland MA. Insecticides: chlorinated hydrocarbons, pyrethrins, and DEET. In:Goldfrank LR, Flomenbaum BE, Lewin NA, et al (eds). Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. Appleton & Lange: Connecticut, 1994:1121-6.
  2. Bernardelli BC, Gennari MC. Death caused by ingestion of endosulfan. J Forensic Sci 1987;32:1109-12.
  3. Shemesh Y, Bourvine A, Gold D, Bracha P. Survival after acute endosulfan intoxication. J Toxicol Clin Toxicol 1988; 26:265-8.
  4. Blanco-Coronago JL, Repetto M, Ginestal RJ, Vincente JR, Yelamis F, Landelli A. Acute intoxication by endosulfan. J Toxicol Clin Toxicol 1992;30:575-83.