อาชีวเวชศาสตร์ (ตอนจบ)

Bulletin (January - March 1998 Vol.6 No.1)

อาชีวเวชศาสตร์ (ตอนจบ)

การแปลผลการตรวจทางชีวภาพเพื่อการวินิจฉัยโรคที่เกิดจากการทำงาน (Biologic monitoring)
          สารเคมีใดๆ ก็ตามเมื่อเข้าสู่ร่างกายในปริมาณที่มากก็จะมีผลเสียต่อร่างกายตามกลไกการเป็นพิษเฉพาะของสารนั้นๆ ปริมาณของสารพิษจะมีผลต่อร่างกายเป็นลักษณะ sigmoid กล่าวคือ ถ้าระดับสารนั้นปริมาณต่ำก็จะไม่มีผลต่อร่างกาย แต่พอปริมาณสูงขึ้นเรื่อยๆ ก็ก่อให้เกิดพิษมากขึ้นจนถึงระดับหนึ่ง ซึ่งเป็นระดับพิษสูงสุด ลักษณะเช่นนี้เป็นการตอบสนองของคนส่วนใหญ่ อย่างไรก็ดี มีกลุ่มผู้ป่วยที่มีการตอบสนองผิดไปจากนี้ ในผู้ป่วยบางรายมีระดับสารไม่สูงนัก แต่กลับมีอาการเป็นพิษชัดเจนผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจไวต่อสารพิษนั้นๆ ผิดปกติ หรือผู้ป่วยบางรายระดับสารพิษสูงมาก แต่กลับไม่มีอาการอะไร ผู้ป่วยเหล่านี้เป็นคนที่มีความต้านทานของร่างกายสูง ในการแปลผลปริมาณสารในร่างกายจึงควรแปลผลตามความน่าจะเป็นในการเกิดโรค เช่น ระดับสารสูงก็น่าจะมีโอกาสเป็นโรคสูง และถ้าระดับสารนั้นต่ำโอกาสเป็นโรคก็จะต่ำด้วย โดยทั่วไปแนะนำให้ใช้ระดับสารนั้นช่วยในการวินิจฉัย ถ้าระดับปริมาณของสารต่ำกว่าระดับหนึ่งก็ไม่น่าจะเป็นโรค แต่ถ้าระดับปริมาณสูงกว่าระดับหนึ่งน่าจะทำให้เกิดโรคนั้นๆ ได้

ปัญหาการวินิจฉัยผู้ป่วยที่เกิดจากการทำงาน
          ภาวะเป็นโรคจากการทำงานเป็นภาวะที่เกิดได้บ่อยขึ้น อย่างไรก็ตาม ในประเทศไทยก็ยังขาดบุคลากรทางการแพทย์ที่มีความรู้ความเชี่ยวชาญในแขนงอาชีวเวชศาสตร์ที่จะดูแลปัญหาดังกล่าว ในปัจจุบันปัญหาที่พบบ่อยที่สุด และเป็นปัญหาที่ถกเถียงกันมากที่สุดคือ การวินิจฉัยโรคที่เกิดจากการทำงาน การวินิจฉัยมากเกินไป เช่น คนงานอาจจะมีอาการอื่นๆ ซึ่งเป็นโรคที่ไม่เกี่ยวกับสารเคมี แต่ให้การวินิจฉัยว่าเป็นจากสารเคมี ซึ่งทำให้ไม่ได้รักษาโรคที่เป็นแท้จริงและทำให้เกิดความเข้าใจผิด หรือการวินิจฉัยน้อยเกินไป คือคนงานเป็นโรคที่เกิดจากการทำงานแต่แพทย์ไม่ได้ให้การวินิจฉัย ทั้งสองอย่างนี้เป็นสิ่งที่ต้องหลีกเลี่ยง ในการวินิจฉัยภาวะดังกล่าวอาจมีผลกระทบกระเทือนถึงคนงาน นายจ้าง หรือแม้แต่รัฐบาลซึ่งดูแลเรื่องกองทุนทดแทน ทั้งนี้ในการวินิจฉัยให้ถูกต้องจะต้องขึ้นอยู่กับการชำนาญของแพทย์ และบนรากฐานวิชาการที่แท้จริง ประเด็นที่สองที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยคือ การให้การวินิจฉัยว่าผู้ป่วยป่วยจากสารเคมีนั้นเป็นการวินิจฉัยแบบ cause และ effect หรือ etiologic diagnosis ซึ่งการจะบอกว่าอะไรเป็นสาเหตุของอะไรนั้น ก็ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่มากในวงนักวิชาการในแขนงต่างๆ ผู้ป่วยที่ได้รับสารพิษอาจจะไม่แสดงอาการ หรือมีอาการรุนแรงมาก ขึ้นอยู่กับกลไกการเกิดโรคและความต้านทานของร่างกาย ผู้ป่วยอาจจะเป็นโรคอื่นๆ ที่มีอาการคล้ายๆ กับภาวะสารเป็นพิษ ทำให้เข้าใจผิดก็ได้ ดังนั้นในการวินิจฉัยภาวะเป็นพิษจึงต้องระมัดระวัง โดยทั่วไปมี criteria   ในการให้การวินิจฉัยภาวะเป็นพิษจากสารเคมีดังนี้ 

1. สารเคมีนั้นทำให้เกิดอาการของผู้ป่วยได้หรือไม่ (toxic syndrome)   ขั้นตอนนี้เป็นการวิเคราะห์อาการแสดงของโรคจากการซักประวัติ และตรวจร่างกาย และระยะเวลาที่เกิดอาการนั้นๆ เทียบกับภาวะเป็นพิษจากสารเคมีนั้นๆ จากหนังสือ ตำรา หรือ รายงานในวารสารการแพทย์  โดยที่ดูว่าอาการดังกล่าวเข้ากันได้กับภาวะเป็นพิษหรือไม่ และพบได้บ่อยมากน้อยเพียงใด 
2. ประวัติสัมผัสสารเคมี (exposure)  ผู้ป่วยได้สัมผัสกับสาร เคมีนั้นๆ มากน้อยเพียงใดโดยดูกับระดับของสารเคมีในสิ่งแวดล้อมนั้นๆ ชนิดของงาน ระยะเวลาในการทำงานในแต่ละราย เวลาที่ผู้ป่วย ทำงานทั้งหมด และสภาพการใช้เครื่องป้องกันสารเคมีหรือสุขลักษณะที่เกี่ยวข้อง
3. ระดับสารเคมีในเลือด (toxic level) การวัดระดับสารเคมี ในเลือดหรือในเนื้อเยื่อต่างๆ เป็นการยืนยันการวินิจฉัยภาวะเป็นโรค จากสารเคมีนั้นๆ โดยเฉพาะกรณีที่ระดับของสารเคมีอยู่ในเกณฑ์ที่ สูงมาก
4. โรคอื่นที่อาจจะเป็นสาเหตุของอาการนั้นๆ (underlying diseases) ในคนงานทั่วไปอาจจะมีโรคอยู่ด้วย โรคนั้นๆ อาจจะเป็น สาเหตุของการที่ผู้ป่วยเป็นโดยที่ไม่เกี่ยวข้องกับสารเคมี ดังนั้นจะ ต้องพยายามแยกว่าอาการนั้นๆ เป็นจากสารเคมีหรือโรคของผู้ป่วย เอง
5. การหยุดการสัมผัสสารเคมีและการรักษา (detoxification and treatment) การที่ผู้ป่วยหยุดสัมผัสสารเคมี และได้รับการ รักษาที่ถูกต้องน่าที่จะทำให้อาการต่างๆ ดีขึ้น 

          ในการวินิจฉัยภาวะเป็นโรคจากการทำงาน บ่อยครั้งแพทย์ไม่สามารถจะให้การวินิจฉัยให้แน่นอนได้ การวินิจฉัยจึงต้องแบ่งตามโอกาสของความน่าจะเป็น เช่น definite คือ อาการเป็นโรคจากการทำงานเข้าได้กับ criteria ที่กล่าวมาแล้วชัดเจน probable คือ อาการนั้นๆ ค่อนข้าง typical ที่เกิดจากสารเคมีและผู้ป่วยไม่มี underlying disease ที่อธิบายอาการนั้นๆ possible คือ อาการค่อนข้าง typical ที่เกิดจากสารเคมี แต่ผู้ป่วยมี underlying disease ที่อาจอธิบายอาการของผู้ป่วยได้ doubtful คือ อาการที่เกิดขึ้นไม่น่าที่จะเกิดจากสารเคมีนั้นๆ และน่าจะเป็นจากอาการของโรคของผู้ป่วยเอง

การประเมินการสูญเสียสมรรถภาพและทุพพลภาพในการทำงาน และการเบิกจ่ายเงินทดแทน
          รัฐบาลได้ออกพระราชบัญญัติเงินทดแทนปี 2537 โดยจัดตั้งกองทุนเงินทดแทน ซึ่งเป็นหน่วยงานของรัฐบาลภายใต้การดูแลรับผิดชอบของสำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงานและสวัสดิการสังคม กฎหมายมีข้อกำหนดว่านายจ้างที่มีลูกจ้าง 10 คนขึ้นไป มีหน้าที่จ่ายเงินสมทบกองทุนทดแทน ซึ่งเรียกว่าอัตราหลักตามอัตราที่กฎหมายกำหนด ขึ้นอยู่กับสภาพความเสี่ยงภัยของกิจการ กิจการใดที่มีการเสี่ยงภัยสูง อัตราเงินสมทบก็จะสูงด้วย นอกจากนี้นายจ้างยังต้องจ่ายเงินสมทบอีกประเภทหนึ่งเรียกว่า อัตราเงินสมทบตามค่าประสบการณ์ ซึ่งเป็นมาตรการในการให้คุณให้โทษนายจ้าง คือ นายจ้างรายใดที่มีลูกจ้างได้รับอันตราย หรือเป็นโรคจากการทำงานสูง ก็จะต้องเพิ่มอัตราเงินสมทบประจำปีให้สูงขึ้น เมื่อมีกรณีที่มีอันตรายที่เกิดขึ้นจากการทำงาน กองทุนทดแทนก็จะเป็นคนจ่ายเงินทดแทนแทนนายจ้าง สำหรับเงินทดแทนที่ต้องจ่ายให้แก่ลูกจ้าง ประกอบด้วย

1. ค่ารักษาพยาบาล
2. ค่าทดแทนระหว่างหยุดงานรักษาตัว
3. ค่าทดแทนสมรรถภาพ
4. ค่าทำศพ
5. ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน แพทย์ที่ทำเวชปฏิบัติในการดูแลปัญหาโรคที่เกิดขึ้นเนื่องจากการทำงานนั้น 

          จึงเป็นผู้ที่มีบทบาทสำคัญเป็นอย่างยิ่งในการรักษาลูกจ้าง และช่วยเหลือลูกจ้างที่ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยให้ได้สิทธิประโยชน์ตามกฎหมาย โดยการออกใบรับรองแพทย์แก่ผู้ป่วย เพื่อนำไปประกอบการพิจารณาจ่ายเงินทดแทน ปัญหาสำคัญคือ การวินิจฉัยโรคที่เกิดขึ้นว่าเกี่ยวข้องกับการทำงานหรือไม่ ถ้าป่วยจริงลูกจ้างก็ควรจะได้รับสิทธิประโยชน์ตามกฎหมาย แต่ถ้าไม่ใช่ นายจ้างก็ไม่ต้องรับผิดชอบต่อการเจ็บป่วยนั้นๆ ความหมายของโรคที่เกิดขึ้นเกี่ยวเนื่องจากการทำงานนั้น พรบ.เงินทดแทนได้ให้คำจำกัดความว่าเป็นการเจ็บป่วยหรือโรคที่เกิดขึ้นตามลักษณะ หรือสภาพงาน หรือเนื่องจากการทำงาน ตามชื่อโรคเฉพาะที่กระทรวงมหาดไทยประกาศ 21 รายการ และรายการที่ 22 ได้กำหนดกว้างๆ ว่าโรคหรือการเจ็บป่วยอย่างอื่นที่เป็นผลเนื่องจากการทำงาน ปัญหาการวินิจฉัยดังกล่าวเป็นปัญหาในทางปฏิบัติอย่างมาก   อย่างไรก็ตาม ถ้าการวินิจฉัยตั้งอยู่บนข้อมูลที่แม่นยำและพื้นฐานของวิชาการอย่างแท้จริงโดยไม่มีอคติใดๆ จึงทำให้การวินิจฉัยไม่ยากเกินไป ส่วนการประเมินการสูญเสียสมรรถภาพ โดยทั่วไปจะต้องประเมินเมื่อการรักษาสิ้นสุดลง แต่ถ้าจำเป็นต้องประเมินด้วยเหตุผลอื่นก็ต้องพิจารณาเป็นรายๆ ไป   การประเมินดังกล่าวแพทย์จะต้องประเมินการสูญเสียสมรรถภาพในการทำงานอย่างถาวร และไม่ต้องคำนึงถึงการสูญเสียความสามารถในการทำงานเดิม เช่น กรรมกรก่อสร้าง นิ้วขาด 1 นิ้ว  จะมีการสูญเสียสมรรถภาพของนิ้วเท่ากับนักไวโอลิน นิ้วขาด 1 นิ้ว เป็นต้น การออกใบรับรองแพทย์ที่เกี่ยวกับกฎหมายแรงงาน  เพื่อให้มีการจ่ายเงินทดแทนให้กับลูกจ้างนั้น จะต้องประกอบด้วย 

1. การเจ็บป่วยนั้นมีอาการอย่างไรและเป็นโรคอะไร 
2. การเจ็บป่วยนั้นเกิดเนื่องกับการทำงานหรือไม่ 
3. ผู้ป่วยจะต้องใช้เวลารักษาตัวนานเท่าไร 
4. มีการสูญเสียสมรรถภาพในการทำงานเท่าไร 

          หน้าที่ของแพทย์นั้น ควรจะต้องให้ความเห็นตรงไปตรงมา ตามหลักวิชาการการออกใบรับรองแพทย์เพียงเพื่อผลประโยชน์ต่อฝ่ายหนึ่งฝ่ายใด จะมีผลกระทบต่อแพทย์ผู้ออกใบรับรองแพทย์ดังกล่าวโดยตรง การออกใบรับรองแพทย์เท็จอาจมีความผิดตามกฎหมายต่างๆ ดังนี้ 1. พรบ.วิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2529 มีความผิดตั้งแต่ว่ากล่าว ตักเตือนจนถึงเพิกถอนใบอนุญาต 2. พรบ.เงินทดแทน พ.ศ. 2527 มีโทษจำคุกไม่เกิน 1 เดือน หรือปรับไม่เกิน 2,000 บาท 3. กฎหมายอาญา ต้องระวางโทษไม่เกิน 2 ปี หรือปรับไม่เกิน 4,000 บาท เป็นต้น