Lead poisoning

  Tox. case conference

เมื่อมองย้อนหลังจะเห็นว่าผู้ป่วยรายนี้เป็น classic case ของภาวะตะกั่วเป็นพิษ ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องทั้งแบบ colicky pain และท้องผูกคล้ายภาวะลำไส้อุดตัน แต่ตรวจหน้าท้องไม่พบความผิดปกติใดๆ ยิ่งเมื่อการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ทำกันในเวชปฏิบัติทั่วๆ ไปปกติ ทำให้คิดถึงภาวะตะกั่วเป็นพิษมากขึ้น ในทางปฏิบัติต้องวินิจฉัยแยกโรคจากภาวะ acute intermittent porphyria ซึ่งทำให้มีอาการปวดท้องเช่นนี้ได้ ทั้งสองภาวะนี้แยกกันตรงที่ระดับ porphobilinogen (PBG) ในปัสสาวะสามารถบอกได้ง่ายๆ โดยนำปัสสาวะตั้งทิ้งไว้ หากเปลี่ยนสีเป็นสีแดงเข้มแสดงว่ามี PBG สูงซึ่งบ่งชี้ว่าเป็น acute intermittent porphyria ผู้ป่วยรายนี้ปัสสาวะไม่เปลี่ยนสี ระดับตะกั่วในเลือดแรกรับได้ 134 mcg/dl (ระดับที่ยอมรับได้ในคนงานที่ต้องสัมผัสกับสารตะกั่วคือ น้อยกว่า 40 mcg/dl) ได้เก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมงหาปริมาณตะกั่วได้ 92 mcg หลังจากนั้นให้การรักษาด้วย Calcium disodium adetate (CaEDTA) 1000 mg ผสมใน iv fluid หยดทางเส้นเลือดในเวลา 2 ชั่วโมงเป็นเวลา 3 วัน ติดต่อกัน พบว่าปริมาณตะกั่วในปัสสาวะที่เก็บ 24 ชั่วโมงออกเพิ่มขึ้นเป็น 1429, 1192 และ 441 mcg ตามลำดับ หลังการรักษา 2 วันอาการปวดท้องหายไปโดยไม่ต้องรับประทาน tramadol หลังจากนั้นผู้ป่วยไม่มีอาการปวดท้องอีกเลย ตรวจระดับ hemoglobin เพิ่มขึ้นเป็น 15 gm% ใน 2 เดือนหลังจากการรักษา

อาการปวดท้องที่หาสาเหตุความผิดปกติของอวัยวะใน ช่องท้อง หรืออวัยะใกล้เคียงที่อาจจะทำให้มี referred pain ที่ช่องท้อง ทำให้ต้องคิดถึงภาวะที่เรียกว่า "Metabolic abdominal crises" ซึ่งสาเหตุของอาการปวดท้องมาจากความผิดปกติทาง metabolic บางอย่าง แล้วทำให้เกิดความผิดปกติของช่องท้องตามมา เช่น hyperlipidemia ทำให้เกิดตับอ่อนอักเสบ (pancreatitis) แต่ยังมีโรคอีกกลุ่มซึ่งไม่ทำให้เกิดความผิดปกติของอวัยวะช่องท้อง แต่ทำให้มีอาการเลียนแบบภาวะปวดท้องจากอวัยวะในช่องท้องได้ เช่น uremia, C'1 esterase deficiency, lead poisoning, acute intermittent porphyria

ภาวะ porphyria ชนิดที่เรียกว่า acute intermittent porphyria และภาวะเป็นพิษจากตะกั่วจัดเป็นสาเหตุทาง metabolic ซึ่งทำให้มีอาการปวดท้องที่คล้ายกันแยกกันได้ยาก กล่าวคือจะมีอาการปวดท้องที่เป็นแบบ colicky pain ที่รุนแรง ปวดแน่น อืดท้อง ท้องผูก อาเจียน คล้ายภาวะของลำไส้อุดตัน ความรุนแรงของอาการมักจะไม่สม่ำเสมอ โดยจะมีช่วงรุนแรงเป็นระยะๆ ในอดีตที่การตรวจ (investigation) ยังมีไม่มาก ส่วนหนึ่งของผู้ปวยเหล่านี้จะถูกนำไปผ่าตัดวินิจฉัยเพื่อการวินิจฉัย หรือวินิจฉัยผิดว่าเป็นโรคอื่น แต่ก็ยังหาสาเหตุไม่ได้และอาจจะเกิดขึ้นอีก ทำให้ผู้ป่วยบางรายมีประวัติผ่าตัดในช่องท้องหลายครั้ง แต่ก็ยังไม่หายจากอาการเจ็บป่วย ในปัจจุบันซึ่งมีการตรวจมากขึ้นในการช่วยวินิจฉัยทั้ง ultrasound, CT scan, หรือ endoscopic examination ผู้ป่วยเหล่านี้ก็จะเป็นผู้ป่วยที่มักจะได้รับการตรวจด้วยวิธีการดังกล่าว แต่ไม่พบสาเหตุเหมือนดังผู้ป่วยรายนี้ อาจจะเนื่องจากทั้ง 2 ภาวะเกี่ยวข้องกับขบวนการสร้าง heme ของเม็ดเลือด โดยทำให้มี metabolite บางตัวเปลี่ยนแปลงไป แล้วเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติในลำไส้ 

 

 

จึงทำให้ภาวะทั้งสองก่อให้เกิดอาการปวดท้องที่คล้ายกัน อย่างไรก็ดี เนื่องจาก 2 ภาวะมีการยับยั้งที่เอ็นไซม์ในตำแหน่งที่เหมือนกันและต่างกันตาม แผนภูมิ โดยตะกั่วจะยับยั้งเอ็นไซม์ 3 ขั้น คือ delta-aminolevulinic acid dehydratase (ALA-D), uroporphyrinogen decarboxylase และ ferrochelatase ทำให้มีการคั่งของ สารตั้งต้นของเอ็นไซม์เหล่านี้คือ delta-aminolevelinic acid (ALA), Coproporphyrinogen III (CP3) และ protoporphyrin ส่วน acute intermittent porphyria จะเป็นความบกพร่องที่ porphobilinogen deaminase ทำให้มีการคั่งของ porphobilinogen (PBG) และ ALA ทั้ง PBG, ALA และ CP3 จะถูกกำจัดออกจากร่างกายทางปัสสาวะและสามารถตรวจพบได้ PBGในปัสสาวะบางช่วงเวลา อาจจะใส ไม่มีสี แต่เมื่อตั้งทิ้งไว้จะเปลี่ยนเป็นสีแดงเข้ม เนื่องจาก PBG จะรวมตัวกัน (polymerize) เป็น uroporphyrin และ porphobilin ซึ่งเป็น pigment สีน้ำตาลเข้ม ข้อเท็จจริงดังกล่าวจึงเป็นที่มาของการวัดหา PBG ในปัสสาวะ เพื่อการวินิจฉัยภาวะ acute intermittent porphyria หรือการตรวจข้างเตียงที่ใช้ดูสีปัสสาวะ เพื่อวินิจฉัยแยกภาวะนี้จากภาวะตะกั่วเป็นพิษ

ตะกั่วจัดเป็นโลหะหนัก ซึ่งไม่มีบทบาทใดๆ ในขบวนการทางชีวเคมีหรือสรีระวิทยาของร่างกาย ตะกั่วที่เข้าสู่ร่างกายไปขัดขวางขบวนการเคมีปกติของร่างกาย โดยอาจจะไปแทนที่เหล็ก, สังกะสี แล้วทำให้การทำงานเสียไป หรือจับกับเอ็นไซม์บางตัว มีผลให้เอ็นไซม์ไม่สามารถทำงานได้เป็นปกติ ตะกั่วสามารถเข้าสู่ร่างกายโดยการหายใจในรูปแบบไอตะกั่ว หรือรับประทานในรูปของเกลือตะกั่ว (lead salt) เมื่อเข้าสู่กระแสเลือดบางส่วนถูกกำจัดออกทางไต ในขณะที่บางส่วนจะสะสมอยู่ในกระดูก โดยเชื่อว่ามีค่าครึ่งชีวิตประมาณ 30 ปี

ภาวะพิษจากตะกั่วมีทั้งแบบเฉียบพลันและเรื้อรัง หรืออาจจะแยกเป็นแบบมีอาการแสดงชัดเจน (clinical poisoning) และแบบไม่ปรากฎชัด (subclinical) เด็กจะมีความรุนแรงมากกว่าผู้ใหญ่เมื่อได้รับปริมาณตะกั่วที่เท่ากัน อาการในผู้ใหญ่มักพบว่ามีอาการปวดท้อง ซีด ปลายมือปลายเท้าอ่อนแรง และอาจจะมีอาการของระบบประสาทส่วนกลาง เช่น ความทรงจำเสื่อมลง เชื่อว่าตะกั่วมีความสัมพันธ์กับการเกิดภาวะไตวายแบบเรื้อรัง และความดันโลหิตสูง

สำหรับในเด็กมักจะมาด้วยอาการปวดท้อง ซีด และอาการของระบบประสาทส่วนกลาง แต่อาการที่ไม่ปรากฎชัด (subclinical) เป็นภัยมืดที่อันตรายมากกว่า เนื่องจากระดับตะกั่วสูงขึ้นทำให้พัฒนาการของระบบประสาทส่วนกลางถูกขัดขวาง เด็กจะมีเชาว์ปัญญา (Intelligence Quotient, IQ) พฤติกรรม (behavior) และ cognitive function ด้อยกว่าปกติได้ ผลจากตะกั่วต่อเด็กในช่วงพัฒนาการของอวัยวะต่างๆ โดยเฉพาะสมองอาจจะทำให้ความผิดปกติที่เกิดขึ้นเป็นแบบถาวรได้

 

การตรวจหาระดับตะกั่วในเลือด มีประโยชน์ในการวินิจฉัยและบอกถึงความรุนแรงของโรค คนปกติไม่ควรจะมีตะกั่วอยู่ในร่างกาย แต่เนื่องจากการปนเปื้อนจากอาหารและสิ่งแวดล้อม บางครั้งอาจจะมีตะกั่วในร่างกายได้บ้าง Center for Disease Control ของ สหรัฐอเมริกาตั้งเกณฑ์สำหรับเด็กไว้ ไม่ควรมีระดับตะกั่วในเลือดเกินกว่า 10 mcg/dl การศึกษาอาสาสมัครในกรุงเทพมหานครเมื่อปี 2539 พบระดับตะกั่วในเลือดอยู่ระหว่าง 2.0-9.7 mcg/dl สำหรับคนงานที่ต้องสัมผัสกับตะกั่วไม่ควรเกิน 40 mcg/dl และควรได้รับการรักษาเมื่อตะกั่วมากกว่า 60 mcg/dl

 

การรักษาภาวะเป็นพิษจากสารตะกั่วประกอบด้วย การหาสาเหตุต้นตอที่สัมพันธ์ ร่วมกับการให้ยาขับตะกั่ว (chelating agents) ออกจากร่างกาย ยาขับตะกั่วมีทั้งยาฉีดคือ Dimercaprol (BAL) , CaEDTA และยาชนิดรับประทานคือ D-penicillamine และ  Succimer ถึงแม้ว่า BAL จะเป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงในการขับตะกั่วออก แต่มีภาวะอันไม่พึงประสงค์มาก ผู้ป่วยบางรายไม่สามารถทนตัวยาได้ CaEDTA สามารถบริหารยาได้ง่าย ทั้งฉีดเข้าเส้นและเข้ากล้ามมีผลข้างเคียงต่ำและประสิทธิภาพดี ข้อดีของการใช้ CaEDTA นอกจากเป็นการ รักษาแล้ว ยังช่วยในการบอกถึงปริมาณตะกั่วที่อยู่ในร่างกายได้ด้วย มีการศึกษาพบว่า ปริมาณตะกั่วในปัสสาวะหลังจากได้รับ CaEDTA หากมีปริมาณสูง (เช่นผู้ป่วยรายนี้) เมื่อเทียบกับปริมาณยาที่ใช้ กล่าวคือตะกั่วในปัสสาวะ 24 ชั่วโมงหน่วยเป็น mcg ต่อปริมาณยาที่ใช้หน่วยเป็น mg หากมากกว่า 1 แสดงว่าผู้ป่วยมีปริมาณตะกั่วในร่างกายมากจริง ควรได้รับการขับออก

 

Succimer เป็นยาใหม่ที่ใช้ในการขับตะกั่ว มีประสิทธิภาพดี ภาวะอันไม่พึงประสงค์ต่ำ ส่วน D-penicillamine ประสิทธิภาพในการขับตะกั่วต่ำกว่า และมีผลข้างเคียงสูง ถึงแม้ว่าขนาดที่แนะนำคือ 1000-2000 mg/วัน แต่พบว่าคนไทยส่วนใหญ่สามารถรับประทานได้เพียงวันละ 500 mg เท่านั้น ขนาดยาที่สูงกว่านี้ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะทนอาการข้างเคียงไม่ได้ ขณะนี้ในประเทศไทยมี CaEDTA D-penicillamine และ BAL เท่านั้น

เอกสารอ่านประกอบ

1. Silen W. Abdomimal pain. In: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci SA, Kasper DL (eds). Harrison's priniciples of Internal Medicine. 13rd ed. New York: McGrow-Hill, Inc. 1994:61-4.
2. Nadig R. Lead. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, et al (eds). Goldfrank's Toxicologic Emergencies. 5th ed. Connecticut: Appleton & Lange, 1994:1029-50.
3. Meyer UA. Porphyrias, In: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci SA, Kasper DL (eds). Harrison's priniciples of Internal Medicine. 13rd ed. New York: McGrow-Hill, Inc., 1994:2073-9.
4. Wananukul W, Sirivarasai J, Sriapha C, et al. Lead exposure and accumulation in healthy Thai: Assessed by lead levels, EDTA mobilization and heme synthesis-related parameters. J Med Ass Thai 1998;81:110-6..