พิษจากสารเคมีกำจัดหนู

              สารเคมีกำจัดหนู (Rodenticides) มีอยู่หลายชนิด แต่บางชนิดไม่ได้นำมาใช้ในครัวเรือน และ/หรือเลิกผลิต ไปแล้ว เนื่องจากมีผลข้างเคียงที่รุนแรงเช่น Thallium, Vacor (N-3-pyridylmethyl-N’-p-nitrophenylurea; PNU) และ yellow phosphorus บางชนิดไม่ได้ใช้เป็นสารเคมีกำจัดหนู โดยตรง แต่ใช้ประโยชน์ทางอื่นเช่น สารประกอบสารหนู (arsenical compounds) ซี่งมักใช้เป็นสารเคมีกำจัดปลวก และแมลง บทความนี้จะกล่าวถึงสารเคมีกำจัดหนูที่ใช้บ่อย ในครัวเรือนในชีวิตประจำวัน ได้แก่

1. Zinc phosphide
2. Warfarin

Zinc phosphide

แหล่งที่มา

zinc phosphide มีลักษณะเป็นผงสีดำหรือเทาดำ ถูกบรรจุอยู่ในซองกระดาษ เป็นสารเคมีกำจัดหนูที่มีราคาถูก มักถูกผลิตจากโรงงานขนาดเล็ก จึงมีชื่อสินค้ามากมาย

ขนาดที่เป็นพิษ

LD₅₀ ในหนู rat เท่ากับ 40 มก.ต่อกก. แต่ปริมาณที่เป็นพิษในคนยังไม่ทราบแน่ชัด มีรายงานผู้ป่วยเสียชีวิตจากการรับประทานปริมาณ 4-5 กรัม แต่ก็มีผู้รอดชีวิตแม้จะรับประทานมากถึง 25-50 กรัม ¹

พิษจลนศาสตร์พิษจลนศาสตร์

zinc phosphide ถูกดูดซึมผ่านทาง portal system ไปยังอวัยวะต่างๆ แล้วขับออกมาทางปัสสาวะ

กลไกการออกฤทธิ์ลไกการออกฤทธิ์

zinc phosphide จะทำปฏิกิริยากับกรดใน gastric content อย่างรวดเร็ว หรืออย่างช้าๆ กับน้ำใน biological fluid ในอวัยวะต่างๆ เกิดเป็นก๊าซ phosphine (PH3) ซึ่งเป็นพิษ ส่วนกลไกการเป็นพิษของ phosphine ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่พบว่าเป็นพิษในอวัยวะที่มี high oxygen flow เช่น ปอด ตับ ไต หัวใจ และสมอง

อาการและอาการแสดง

อาการและอาการแสดงจะพบได้เร็วหลังจากได้รับสารพิษนี้ ที่เด่นคือ ระบบ gastrointestinal โดยมีอาการคลื่นไส้ อาเจียนมาก ปวดท้อง อุจจาระร่วง อ่อนเพลีย ลมหายใจมีกลิ่น garlic odor หรือ rotten fish ในบางรายจะมีอาการเป็นพิษต่อตับเช่น ตัวเหลืองตาเหลือง ในผู้ป่วยที่เป็นพิษมากจะมี acute pulmonary edema, tremor, convulsion, cardiac dysrhythmias และเสียชีวิตได้ ²

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

1. การตรวจทั่วไป

CBC, electrolytes ได้ผลไม่เฉพาะเจาะจง แต่ช่วย ประเมินภาวะ fluid-electrolyte disturbance การตรวจ BUN/Cr, liver function test, chest X-ray, EKG และ arteriral blood gas มีประโยชน์ช่วยในการประเมิน renal, liver, pulmonary และ cardiac toxicity แต่ไม่จำเป็นต้องทำในผู้ป่วยทุกราย ควรพิจารณาตามความเหมาะสม

2. การตรวจทางพิษวิทยา

gastric content สามารถตรวจพบ zinc phosphide ได้เป็น qualitative test

การดูแลรักษา

1.Prevention of absorption การทำ gastric lavage และการ dilution ด้วย NaHCO₃ มีประโยชน์ ไม่นิยมการ induced emesis เนื่องจากผู้ป่วยมักมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน มากอยู่แล้ว แต่สามารถทำได้ ในผู้ป่วยที่ได้รับสารพิษนี้เป็นจำนวนมากอาจมี delayed absorption ใน gastrointestinal tract การให้ cathartic จึงอาจได้ประโยชน์ แต่ต้องระวัง severe fluid-electrolyte disturbance

2. Enhancement of elimination ยังไม่มีวิธี

3.Symptomatic and supportive care เป็นการรักษาหลักของสารพิษนี้ ได้แก่ การให้น้ำและเกลือแร่ที่จำเป็น การรักษาอาการคลื่นไส้ อาเจียน การรักษาประคับประคองในกรณีที่มี renal, liver, pulmonary และ cardiac toxicity

4. Antidote ยังไม่มี แต่มีการพยายามใช้ calcium disodium edetate (CaNa₂EDTA)
 

แม้ว่า zinc phosphide เป็นสารเคมีกำจัดหนูที่มีความเป็นพิษสูง แต่ผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ส่วนใหญ่ได้รับสารพิษนี้ในปริมาณไม่มากนัก การรักษาจึงเป็นเพียงการรักษาตามอาการเท่านั้น

Warfarin

แหล่งที่มา

warfarin เป็นสารประกอบ coumarin รูปแบบทางการค้าเป็นเกร็ดหรือผง มักมีสีฟ้าหรือสีแดง แต่อาจเป็นสีอะไรก็ได้ สามารถถูกขายเป็น warfarin อย่างเดียว หรือผสมกับเหยื่อสำเร็จรูปก็ได้ ขนาดความเข้มข้นในรูปแบบบรรจุทางการค้าคือ 0.05% - 0.75% W/W ขนาดบรรจุ 20-100 กรัม/ซอง ชื่อผลิตภัณฑ์ทางการค้าได้แก่ ราคูมิน (ไบเออร์) อาทแรทคิลเลอร์ (อาทเคมิคัล)

ปัจจุบันพบว่าหนูบางสายพันธุ์เริ่มที่จะทนต่อการเป็นพิษจาก warfarin ได้ จึงมีการใช้ superwarfarins แทน ³ ได้แก่ brodifacoum, bromadiolone, chlorophacinone, difenacoum, diphacinone, pindone, valone ซึ่งสารเคมีกำจัดหนูเหล่านี้ ยังไม่มีวางจำหน่ายทั่วไปในประเทศไทย

ขนาดที่เป็นพิษ

ปริมาณสารพิษใน 1 ซองที่บรรจุขายคือ ประมาณ 10-25 มก. เกิดอาการเป็นพิษเฉียบพลันได้ แต่มักไม่รุนแรง แต่ถ้ารับประทานติดต่อกันเป็นเวลานานๆ แม้จะเป็นปริมาณไม่มากเช่น 1-2 มก.ต่อวัน ก็สามารถทำให้เกิดการเป็นพิษได้อย่างรุนแรง

พิษจลนศาสตร์

warfarin ถูกดูดซึมได้ดีและเร็วจากทางเดินอาหาร ความเข้มข้นสูงสุดในเลือดพบได้ภายใน 1 ชั่วโมง ปริมาณเกือบทั้งหมดของที่ดูดซึมได้จะจับกับ albumin โดยมี half-life ประมาณ 35 ชั่วโมง warfarin จะถูก metabolized โดย hepatic microsomal enzymes เป็น inactive metabolites และ ขับออกทางไตและน้ำดี ⁴

superwarfarins จะมี half-life และระยะเวลาออกฤทธิ์ที่ยาวเป็นหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน

กลไกการออกฤทธิ์

warfarin จะไปขัดขวางการทำงานของ vitamin K ทำให้เกิด coagulopathy ของ vitamin K-dependent coagulation factor ได้แก่ factor II, VII, IX และ X

โดยปกติ vitamin K เป็น cofactor กับ gamma-glutamyl carboxylase ในขบวนการ carboxylation เปลี่ยน GLU residue ของ inactive coagulation factor ให้เป็น gamma-carboxyglutamate (active coagulation factor) ⁵ แต่ warfarin จะไปรบกวน vitamin K cycle โดยไปขัดขวาง dithiol-dependent vitamin K 2,3-epoxide reductase ทำให้มีการคั่งของ vitamin K 2,3-epoxide ซึ่งเป็น inactive metabolite จึงไม่มี active metabolite vitamin K-H2 ไปเป็น cofactor ในขบวนการ carboxylation ดังกล่าวข้างต้น

warfarin ไม่ได้ไปทำลาย coagulation factor แต่ไปขัดขวางไม่ให้มี active coagulation factor ดังนั้นการเกิด coagulopathy จะไม่เกิดทันที แต่ต้องรอให้ active factor ถูกใช้จนเหลือน้อยกว่า 30% ก่อน ซึ่งในกรณีนี้ factor VII มี half-life สั้นที่สุดคือ 5 ชั่วโมง ดังนั้นการเกิด coagulopathy โดยมี prolonged prothrombin time ต้องรอประมาณ 10-15 ชั่วโมง และมี peak action อยู่ที่ประมาณ 24-48 ชั่วโมง

อาการและอาการแสดง

เป็นอาการของเลือดออกง่ายผิดปกติอันเนื่องมาจาก coagulopathy และจะมี delayed bleeding ได้ใน 8-12 ชั่วโมง หลังจากได้รับสารพิษนี้ โดยอาการและอาการแสดงประกอบ ด้วย ecchymosis, soft tissue hematoma, bleeding per gum, hematuria ในรายที่มีอาการรุนแรงจะมี gastrointestinal bleeding ผู้ป่วยที่เสียชีวิตมักเกิดจาก severe gastrointestinal bleeding และ/หรือ intracranial hemorrhage

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

1. การตรวจทั่วไป

CBC, platelet count และการตรวจทางห้องปฏิบัติการทั่วๆ ไป เพื่อประเมินความรุนแรงและผลแทรกซ้อนของภาวะเลือดออก

2. การตรวจพิเศษ

prothrombin time (PT) เป็นการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่มีความจำเป็น เนื่องจากใช้ประเมินความรุนแรง ของ coagulopathy ได้ดี ข้อควรระวังคือ prothrombin time จะไม่ prolonged ในระยะเวลาสั้น หลังจากได้รับสารพิษ warfarin ดังนั้นควรตรวจเป็น baseline และต้องตรวจซ้ำอีกครั้งที่ 8-15 ชั่วโมงหลังจากได้รับ warfarin

partial thromboplastin time (PTT) จะได้ค่าปกติ ในระยะแรกเพราะมี factor VII ลดลงเพียงอย่างเดียว แต่ระยะต่อมาจะมีค่าผิดปกติเมื่อมีการลดลงของ factor II, X โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องตรวจถ้าได้ประวัติกิน warfarin หรือ anticoagulants มาชัดเจน

3. การตรวจทางพิษวิทยา

serum level for warfarin ไม่ต้องทำ เนื่องจากทำได้ยาก และไม่มีประโยชน์ทางคลินิก

การดูแลรักษา

1. Prevention of absorption การทำ gastric lavage หรือ induced emesis และการให้ activated charcoal มีประโยชน์ แต่ถ้าพบว่าเริ่มมี coagulopathy แล้วควรหลีกเลี่ยงการทำ induced emesis และควรทำ gastric lavage อย่างระมัดระวัง

2. Enhancement of elimination ยังไม่มีวิธี

3. Symptomatic and supportive care ให้สารน้ำ หรือเลือดทดแทนในกรณีที่มีเลือดออกจำนวนมาก รวมทั้งระวังการกระทบกระแทก ในกรณีที่มี intracranial hemorrhage ให้ปรึกษาประสาทศัลยแพทย์ หลีกเลี่ยงการให้ยาหรือ สารที่ทำให้เกิดเลือดออกได้ง่าย หรืออาจมีอันตรปฏิกิริยา (drug interaction) กับ warfarin

4. Antidote Vitamin K1 (phytonadione) ขนาด 10 มก.ทางหลอดเลือดดำ และให้ซ้ำได้ทุก 6 ชั่วโมงถ้าจำเป็น จนกระทั่งค่า prothrombin time เป็นปกติ (รายละเอียดการใช้ vitamin k1) ในกรณีที่มีเลือดออกมาก ต้องให้ fresh frozen plasma ร่วมด้วย เพื่อแก้ไขภาวะ coagulopathy

ในกรณีที่ได้รับ superwarfarins ต้องให้ vitamin K เป็น ระยะเวลานานหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน

5. Specific precaution เนื่องจากการเกิด coagulopathy จะเกิดหลังจากได้รับสารพิษ 8-12 ชั่วโมง จึงควรเฝ้าระวังผู้ป่วยอย่างน้อย 12 ชั่วโมง และในกรณีที่ผู้ป่วยมี coagulopathy ชัดเจน แม้ว่าจะได้รับการรักษาจนเป็นปกติ ควรตรวจค่า prothrombin time ซ้ำอีกใน 4-5 วันหลังได้รับ warfarin
 

เอกสารอ้างอิง

1. Stephenson JBP. Zinc phosphide poisoning. Arch Env Health 1967; 15: 83-8.
2. Arena JM. Other rodenticides. In: Haddad LM, Winchester JF (eds). Clinical management of poisoning and drug overdose. Philadelphia: W.B. Saunders, 1983: 741-4.
3. Jones EC, Growe GH, Naiman SC. Prolonged anticoagulation in rat poisoning. JAMA 1984; 252: 3005-7.
4. Freedman MD. Oral anticoagulants: pharmacodynamics, clinical indications and adverse effects. J Clin Pharmacol 1992; 32: 196-209.
5. Vermeer C, Hamulyak K. Pathophysiology of vitamin K-deficiency and oral anticoagulants. Thrombosis and haemostasis 1991; 66:153-9.