| Bulletin (January - March 1997 Vol.5 No.1) |
|
|
แนวทางการรักษา: Benzodiazepines เกินขนาด|
ยาในกลุ่ม benzodiazepines ถูกผลิตขึ้นในปี ค.ศ. 1955 หลังจากนั้นก็มีการใช้ยาในกลุ่มนี้มากขึ้นเรื่อยๆ โดยใช้รักษาในหลายๆ ภาวะเช่น เป็นยานอนหลับ ยาลดความวิตกกังวล ยาคลายกล้ามเนื้อ ยากันชัก เป็นต้น จากการใช้อย่างแพร่หลายดังกล่าว ประกอบกับบางครั้งยังหาซื้อได้ตามร้านขายยาอย่างผิดกฏหมาย ทำให้บ่อยครั้งมีผู้ป่วยมาด้วยอาการของการใช้ยาเกินขนาด เนื่องจากยาในกลุ่มนี้มีมากมายหลายชนิด อาการของผู้ป่วยแต่ละรายขึ้นกับชนิดของยา และเภสัชจลนศาสตร์ของยาชนิดนั้นๆ ปัญหาคือ ในการใช้ยาต้านพิษนั้นสามารถใช้ในผู้ป่วยทุกราย ที่มาด้วยเรื่องไม่รู้สึกตัวและสงสัยว่าเป็นจาก benzodiazepines overdose ได้หรือไม่ คงเป็นปัญหาของแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ที่ให้การดูแลรักษาผู้ป่วยในกลุ่มนี้
ดังนั้นจุลสารฉบับนี้จึงขอเสนอบทความเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วย benzodiazepines overdose และข้อบ่งชี้ในการให้ยาต้านพิษ ในการนำกระแสประสาทของระบบประสาทส่วนกลางนั้น เพื่อเป็นการรักษาสมดุลย์ระหว่าง excitatory neuron และ inhibitory neuron GABAergic neuron เป็น inhibitory neuron ที่สำคัญที่สุดในร่างกาย โดยมีการสร้างสารสื่อประสาทคือ Gamma-aminobutyric acid (GABA) ที่ mitochondria ของ cell GABA จะไปกระตุ้นการทำงานของ GABA receptor โดยการทำให้ chloride channel ซึ่งอยู่บริเวณเดียวกันนั้นเปิดออก chloride ion เข้า cell มากขึ้น ทำให้เกิดภาวะ hyperpolarization ของ cell membrane และมีผลทำให้การตอบสนองของ neuron ต่อการส่งกระแสประสาทลดลง ยาในกลุ่ม benzodiazepines ออกฤทธิ์โดยการจับกับ receptor เฉพาะ เรียกว่า benzodiazepine receptor ซึ่งอยู่ใกล้กับ GABA receptor และ chloride channel(ดังรูป) การทำงานของ benzodiazepine receptor ไม่ได้มีผลต่อ GABA receptor โดยตรง แต่ทำให้ chloride ion เข้า cell มากขึ้น จึงเสริม GABAergic activity โดยทางอ้อม ยาในกลุ่มนี้จึงใช้ในการทำให้ผู้ป่วยง่วงซึม (sedative), ใช้เป็นยานอนหลับ(hypnotic), ใช้เป็นยาลดความวิตกกังวล (anxiolytic), ใช้เป็นยากันชัก (anticonvulsion) ได้ ยาในกลุ่ม benzodiazepines มีจำนวนมากที่สำคัญแสดงไว้ในตารางที่ 1 ระยะเวลาของการออกฤทธิ์ขึ้นอยู่กับเภสัชจลนศาสตร์ของยาแต่ละตัว บทความนี้คงมิได้กล่าวถึงยาแต่ละตัวโดยละเอียด แต่จะขอกล่าวถึงอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย benzodiazepines overdose โดยทั่วๆ ไปคือ ผู้ป่วยมักจะมีอาการทางด้านระบบประสาทส่วนกลางเป็นส่วนใหญ่ โดยจะมีอาการซึม หรือความรู้สึกตัวลดลงได้หลายๆ ระดับ ขึ้นกับปริมาณยาที่ใช้, ความทนต่อยา (tolerance) ที่ไม่เหมือนกันในผู้ป่วยแต่ละรายและขึ้นกับอายุ ถ้าอายุมากมักจะมีการตอบสนองต่อยามากขึ้น นอกจากนี้อาจพบว่ามี dysarthria, ataxia, motor incoordination, impairment of cognition, amnesia ส่วนอาการอื่นๆ เช่น fatigue, headache, blurred vision, vertigo, nausea และ vomiting อาจจะพบได้แต่น้อย ยาในกลุ่ม benzodiazepines ไม่มีผลต่อระบบหลอดเลือดและหัวใจ และระบบทางเดินหายใจโดยตรง อาการที่พบความผิดปกติของระบบหลอดเลือดและหัวใจ หรือระบบทางเดินหายใจนั้น มักเกิดจากการกดการทำงานของระบบประสาทส่วนกลางแล้วมีผลตามมา ยาในกลุ่ม benzodiazepines มักจะทำให้ผู้ป่วยที่ได้รับยาเกินขนาดซึมลง ความรู้สึกตัวลดลง แต่มักจะเป็นไม่มาก ในกรณีที่ผู้ป่วยมาด้วย deep coma นั้น คงต้องคิดถึงสาเหตุจากยาในกลุ่มอื่นด้วยเช่น phenobarbital, alcohols หรือ opiates ต้องซักประวัติและตรวจร่างกายเพิ่มเติม เพื่อแยกในการวินิจฉัย
การดูแลผู้ป่วยที่มาด้วยปัญหา benzodiazepines overdose นั้น มีหลักการเหมือนกันกับการดูแลป่วยที่ได้รับสารพิษโดยทั่วไป อันดับแรกคงเป็นเรื่องของ basic life support ผู้ป่วยในกลุ่มนี้มักมีความรู้สึกลดลง การดูแลเรื่องของการหายใจมีความสำคัญมาก การทำ gastric decontamination โดยให้ผู้ป่วยอาเจียนคงไม่เหมาะสม เพราะผู้ป่วยมักจะมีปัญหาเรื่องของความรู้สึกตัว อาจทำให้การทำงานของ gag reflex ลดลง ทำให้ผู้ป่วยสำลักได้ การทำ gastric lavage มีประโยชน์ แต่ถ้าผู้ป่วยมีความรู้สึกตัวลดลงมาก คงพิจารณาใส่ endotracheal tube ก่อนทำ gastric lavage ส่วนการให้ activated charcoal นั้นมีประโยชน์ โดยให้ปริมาณ 0.5-1 กรัม/กก. ส่วน repeated dose activated charcoal นั้น ยังมีข้อโต้แย้งกันอยู่ (controversial) การเพิ่มการขับออกของยา (elimination) โดยการทำ hemodialysis หรือ hemoperfusion ไม่ได้ผล เนื่องจากยาในกลุ่ม benzodiazepines มี volume distribution กว้าง และมี protein binding สูง ยาต้านพิษของ benzodiazepines คือflumazenil ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม imidazobenzodiazepine derivatives โดยออกฤทธิ์เป็น specific competitive antagonist ต่อ benzodiazepine receptor ที่สมอง flumazenil สามารถขัดขวางฤทธิ์ของ benzodiazepine ที่เป็น anxiolytic, muscle relaxant, sedative, ataxia ได้ แต่ไม่สามารถแก้ไข retrograde amnesia ได้ flumazenil มี bioavailability เท่ากับ 16% ซึ่งเกิดจากการที่ มี first pass metabolism จึงไม่ควรบริหารโดยการกิน ควรให้ทางหลอดเลือดดำแทน จากการตรวจ Positron emission tomography พบว่า flumazenil จะดูดซึมและกระจายไปสู่ สมองอย่างรวดเร็วภายใน 5 นาที ทำให้ flumazenil ออกฤทธิ์ ได้อย่างรวดเร็วและกระจายไปตามหลอดเลือดที่ไปเลี้ยง สมองโดยเฉพาะที่ cerebral cortex, cerebellum, thalamus และ basal ganglia flumazenil ถูก metabolite ที่ตับ และขับออกทางปัสสาวะในรูปของ inactive form จึงไม่ต้องปรับขนาดยาในผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคไต แต่ต้องปรับขนาดยาในผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคตับ ปริมาณยาที่ให้เท่ากับ 0.2 มก.ทางหลอดเลือดดำ โดยให้อย่างช้าๆ ประมาณ 0.1 มก./นาที ให้ซ้ำได้ทุก 1 นาที จนกว่าจะรู้สึกตัวโดยปริมาณสูงสุดเท่ากับ 3-5 มก. ผู้ป่วยอาจมีความรู้สึกตัวที่แย่ลงได้อีก (recurrent sedation) เนื่องจาก flumazenil ที่ให้ทางหลอดเลือดดำออกฤทธิ์สั้นประมาณ 15-140 นาที ขึ้นอยู่กับปริมาณของยาที่ให้ ถ้าผู้ป่วยมีความรู้สึกตัวลดลงอีก ให้ซ้ำได้ครั้งละ 0.2 มก. ตามความรู้สึกตัวที่แย่ลง โดยปริมาณที่ให้เท่ากับ 1 มก./ชั่วโมง หรือถ้าให้เป็น infusion ให้ปริมาณเท่ากับ 0.5 มก./ชั่วโมง ในเด็กนั้นให้ flumazenil เริ่มต้นเท่ากับ 0.01 มก./กก. แต่ระยะเวลาการออกฤทธิ์ของ flumazenil นั้นจะยาวนานกว่าในผู้ใหญ่ โดยจะออกฤทธิ์นานเท่ากับ 9 ชั่วโมง ในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการของความรู้สึกตัวลดลง หรือไม่รู้สึกตัวที่คิดว่าเป็นจาก benzodiazepines overdose นั้น ถ้าให้ flumazenil จนถึง 5 มก. แล้วความรู้สึกตัวของผู้ป่วยไม่ดีขึ้น ต้องหาสาเหตุอื่นๆ ร่วมด้วย เพราะโอกาสที่จะเป็นยาในกลุ่ม benzodiazepines overdose คงน้อยลงมาก ถึงแม้ flumazenil มีผลต่อ GABA receptor แต่ในภาวะบางอย่างเช่น hepatic encephalopathy และ alcohol intoxication ซึ่งเชื่อว่าผ่าน GABA receptor เช่นกัน ประสิทธิภาพของยาต่อภาวะดังกล่าวยังไม่แน่ชัด เนื่องจาก GABA มีฤทธิ์ในการยับยั้งกระแสไฟฟ้าที่ผิดปกติในสมองและ flumazenil มีผลให้การทำงานของ GABAergic receptor ลดลง ทำให้มีโอกาสชักมากขึ้นโดยเฉพาะ ในผู้ป่วยที่เป็นโรคลมชักอยู่เดิม หรือผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องของโรคลมชัก จึงห้ามใช้ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ นอกจากนี้แล้วในผู้ป่วยที่ได้รับยาในกลุ่ม tricyclic antidepressant (TCA) overdose ร่วมกับ benzodiazepines ก็ห้ามใช้เนื่องจาก TCA ทำให้ชัก โดยการยับยั้งที่ chloride channel เช่นเดียวกับ flumazenil การให้ flumazenil ในผู้ป่วยกลุ่มนี้เหมือนกับการเสริมฤทธิ์ของ TCA ทำให้เกิดอาการชัก หรือมีโอกาสเสี่ยงต่อการชักมากขึ้น ส่วนในกลุ่มที่เป็น chronic benzodiazepines user นั้น การให้ flumazenil เอง ก็จะมีปัญหาในเรื่องของ withdrawal symptoms ได้ มีรายงานพบว่ามีการกระตุ้นให้เกิด cardiac arrhythmia, bradycardia ในผู้ป่วยที่ได้รับ benzodiazepines ร่วมกับ TCA ได้ ส่วนผู้ป่วยที่ได้รับ temazepine และใช้ flumazenil เป็นยาต้านพิษ มีรายงานว่าทำให้เกิด heart block ได้ ดังนั้นการใช้ flumazenil เป็นยาต้านพิษใน benzodiazepines overdose นั้น ไม่สามารถใช้ในผู้ป่วยที่มาด้วย coma ทุกคน เหมือนกับการใช้ naloxone ในการเป็นยาต้านพิษของ opiates คงต้องซักประวัติเพิ่มเติมและตรวจร่างกายเพิ่มเติมว่ามี ข้อห้ามใช้หรือไม่ นอกจากนี้ flumazenil เป็นยาที่มีราคาสูง (600-700 บาท/0.5 มก.) ก่อนใช้ยาควรพิจารณาถึงราคาเทียบ กับผลที่ได้รับ (cost-effectiveness) และข้อห้ามใช้ ถ้ามีข้อห้ามใช้ การทำ gastric decontamination ร่วมกับการรักษาโดย supportive treatment อาจจะเพียงพอเนื่องจากภาวะ benzodiazepines overdose ส่วนใหญ่มีภาวะแทรกซ้อนต่ำ เอกสารอ้างอิง
|