อันตรายจากสารแอมโมเนีย: แนวทางการรักษา

Bulletin (July - September 1996 Vol.4 No.3)

ในรอบ 1-2 ปีที่ผ่านมา ข่าวอุบัติเหตุการระเบิดในโรงงานอุตสาหกรรม มักจะเกี่ยวข้องกับสารแอมโมเนีย (Ammonia) ทั้งนี้เนื่องจากสารแอมโมเนีย ถูกนำมาใช้ประโยชน์ในอุตสาหกรรมหลายชนิดที่มีอยู่ในประเทศ ดังนั้นหากผู้ที่ เกี่ยวข้องได้พึงระวังถึงอันตรายจากสารดังกล่าว และแพทย์ผู้ดูแลรักษาผู้ที่ได้รับพิษทราบ แนวทางในการรักษาจะช่วยลดอันตรายจากสารแอมโมเนียได้

แอมโมเนีย มีสูตรทางเคมี คือ NH₃ ในภาวะปกติจะเป็นก๊าซที่มีกลิ่นฉุน มีคุณสมบัติติดไฟได้ จึงอาจเกิดระเบิดเมื่อได้รับความร้อน นอกจากนี้แอมโมเนียยังมีคุณสมบัติละลายน้ำได้ดีมาก จึงมักอยู่ในรูปของแอมโมเนียมไฮดรอกไซด์ (Ammonium hydroxide, NH₄OH) มากกว่า แอมโมเนียมไฮดรอกไซด์ มีคุณสมบัติเป็นด่าง (alkali) มีฤทธิ์กัดกร่อนสูง มีการใช้สารแอมโมเนียใน อุตสาหกรรมห้องเย็น การผลิตอาหารและปุ๋ย สารละลายของแอมโมเนีย ถูกใช้ในอุตสาหกรรมเกี่ยวกับการผลิตเส้นด้าย ผ้า หนังสัตว์ กระดาษ และ ยาง ส่วนในอุตสาหกรรมขนาดใหญ่เช่น กลั่นน้ำมัน และ โลหะ ก็มีการใช้สารละลายแอมโมเนีย ในขบวนการผลิต สำหรับในบ้านเรือนสารละลายของแอมโมเนียผสมอยู่ใน น้ำยาล้างห้องน้ำ และน้ำยาฟอกผ้าขาว (bleach) แต่มีความเข้มข้นเพียง 5-10% ต่ำกว่าในโรงงานอุตสาหกรรมซึ่ง มักจะมีความเข้มข้นถึงประมาณ 30%

กลไกของการเกิดภยันตรายต่อร่างกายเมื่อสัมผัสกับก๊าซแอมโมเนีย หรือสารละลายแอมโนเนียคือ การเป็นด่างที่จะระคายต่อผิวสัมผัสต่างๆ เช่น ผิวหนัง เยื่อบุของตาและระบบทางเดินหายใจ ก๊าซแอมโมเนียเมื่อสูดดมเข้าสู่ทางเดินหายใจ ก็จะละลายกับไอน้ำซึ่งมีอยู่ในอากาศและในเยื่อบุเอง ได้เป็นแอมโมเนียมไฮดรอกไซด์ เยื่อบุจะถูกทำลายจากด่างแอมโมเนียมไฮดรอกไซด์ที่เกิดขึ้น ซึ่งอาจจะเป็นเพียงการอักเสบจนถึงการหลุดลอกของเซลล์เยื่อบุ (desquamation) ในรายที่รุนแรงได้ กรณีที่รับประทานสารละลายแอมโมเนียเข้าไปจะทำให้มีพยาธิสภาพเหมือนกับผู้ที่รับประทานด่างคือ มีการอักเสบหรือหลุดลอกของเซลล์เยื่อบุหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร หรือลำไส้ อาจจะทำให้มี การทะลุของผนัง ของระบบทางเดินอาหาร มีเลือดออกจากแผล หรือมีการติดเชื้อในระยะต่อมาได้ โดยทั่วไปภยันตรายจากการที่เนื้อเยื่อสัมผัสกับด่างจะรุนแรงกว่ากรด

เมื่อผู้ป่วยสัมผัสกับก๊าซแอมโมเนีย จะทำให้มีอาการแสบร้อนของผิวหนัง แสบตา น้ำตาไหล ที่สำคัญคือ ระบบหายใจ ทำให้มีอาการไอ เจ็บคอ อาจจะมีไอเป็นเลือด ในรายที่รุนแรง ทำให้ รู้สึกแน่นหน้าอก หายใจไม่สะดวก ตรวจร่างกายอาจพบเสียงปอดผิดปกติเช่น stridor ซึ่งเกิดจากการ บวมของทางเดินหายใจส่วนต้น ที่ต้องระวังคือ อาจมีบวมของ epiglottis เกิดการอุดตันของทางเดิน หายใจได้ กรณีที่เป็นระบบทางเดินหายใจส่วนล่างจะตรวจได้ยินเสียง wheez ได้ รายที่รุนแรงทำให้ เกิดภาวะ pulmonary edema ได้

ภยันตรายที่ระบบทางเดินหายใจจะเป็นพยาธิสภาพ หลักที่บ่งถึงความรุนแรงที่เกิดขึ้น จาการสูดดม ก๊าซแอมโมเนีย โดยทั่วไปการเกิดโรคแบ่งเป็น 2 ช่วงคือ ช่วงแรกเกิดจาก การบวมอักเสบของเนื้อเยื่อ โดยตรงดังที่ได้กล่าวแล้ว หลังจากนั้น 48-72 ชั่วโมงถัดมาจะมีความรุนแรงของการอุดตันทางเดินหายใจ เกิดขึ้นใหม่อีกครั้ง มีการก่อตัวของอาการรุนแรงขึ้นเป็นลำดับ ทั้งนี้เนื่องจากมีการหลุดลอกของ เซลล์เยื่อบุที่ตายออกมาและมีการเปลี่ยนแปลงอย่างถาวรของโครงสร้างที่เหลือ นอกจากนี้อาจจะมีการ ติดเชื้อซ้ำซ้อนได้อีกด้วย

ผู้ป่วยที่รับประทานสารละลายของแอมโมเนียจะมีอาการแสบในช่องปากและคอ ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน 24-72 ชั่วโมงต่อมาหลอดอาหาร หรือกระเพาะอาหารอาจทะลุได้ ซึ่งทำให้มีการอักเสบของ mediastinum จนอาจจะเกิดภาวะช็อค หรือมีการหายใจล้มเหลว (respiratory failure) ตามมาได้

ผิวหนังที่สัมผัสถูกก๊าซแอมโมเนียและสารละลายแอมโมเนีย ช่วงแรกมีอาการแสบร้อน ต่อมา จะมีตุ่มน้ำใส (vesicle) เหมือนผู้ป่วยผิวหนังที่ถูกไฟไหม้ทั่วไป หากแต่ว่าแผลอาจจะลามลึกลงไป ถึงชั้นอื่นได้มาก เนื่องจากด่างทำให้เกิดการสลายตัวของเนื้อเยื่อแบบ liquefaction

การดูแลผู้ป่วยในสถานที่เกิดเหต มีหลักการเบื้องต้น คล้ายกับผู้ป่วยที่ได้รับอันตรายจากไฟไหม้ (จากจุลสาร ศูนย์พิษวิทยา ปีที่ 4 ฉบับที่ 2) คือ เคลื่อนย้ายผู้ป่วยออกจากบริเวณที่เกิดเหตุ มาสู่ที่มีอากาศถ่ายเทได้ดีและประเมินการหายใจของผู้ป่วย ให้ออกซิเจนถ้าผู้ป่วยมีอาการที่บ่งชี้ ถึงความผิดปกติ ควรถอดเครื่องนุ่งห่มที่ปนเปื้อนแอมโมเนียออก ชำระล้างกายด้วยน้ำจำนวนมากๆ ผิวหนังส่วนที่สัมผัสกับสารแอมโมเนียควรล้างด้วยสบู่และน้ำอย่างน้อย 2 ครั้งแล้ว ปิดแผลด้วย ผ้าสะอาดเช่นเดียวกับผู้ป่วยไฟไหม้ และควรล้างตาด้วยน้ำสะอาดเช่นเดียวกันถ้าตาสัมผัสแอมโมเนีย

ที่โรงพยาบาล การประเมินดูแลเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจของผู้ป่วยมีความสำคัญมากที่สุด ในระยะต้นหากผู้ป่วยมีอาการหรืออาการแสดงที่สงสัยว่าอาจจะเกิดภาวะอุดตันของระบบ ทางเดินหายใจส่วนต้น (upper airway obstruuction) ควรพิจารณาเจาะคอ (tracheostomy) หรือใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal intubation) แต่เนิ่นๆ การใส่ท่อช่วยหายใจจะต้องทำด้วย ความระมัดระวังและแน่ใจว่าไม่มีภยันตรายต่อกล่องเสียง (epiglottis) เครื่องช่วยหายใจ มีความจำเป็นถ้าผู้ป่วยอยู่ในภาวะของการหายใจล้มเหลวหรือน้ำท่วมปอด (pulmonary edema) หากมีอาการแสดงของการอุดตันของหลอดลมส่วนปลาย ยาขยาย หลอดลมอาจจะมีประโยชน์ สำหรับ steroid ไม่มีหลักฐานยืนยันแน่ชัดว่ามีส่วนช่วยให้หายเร็วขึ้น

ในส่วนของตาที่สัมผัสกับแอมโมเนีย หลังจากล้างด้วยน้ำแล้วควรได้รับการตรวจด้วย slit lamp โดยจักษุแพทย์ เพื่อประเมินความรุนแรงของภยันตรายที่เกิดขึ้นกับแก้วตา (cornea) และส่วนอื่นๆ ถ้าเป็นไปได้หลังจากนั้นหยอด atropine และป้ายด้วยยาป้ายตาที่ผสมยาปฏิชีวะนะ

สำหรับผู้ป่วยที่รับประทานสารแอมโมเนียไม่ควรกระตุ้นให้อาเจียน ไม่ควรใส่สายล้างท้อง และไม่ต้องให้ผงถ่านกัมมันต์ (activated charcoal) หากเป็นไปได้ควรได้รับการตรวจหลอดอาหาร และกระเพาะอาหารด้วยกล้อง (fiberoptic endoscope) เพื่อประเมินความรุนแรงของภยันตราย ที่เกิดซึ่งจะทำให้วางแผนการรักษาได้ถูกต้องมากขึ้น

การเฝ้าติดตามอาการของผู้ป่วยโดยให้การรักษาแบบประคับประคอง ระวังและป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นจากปอด ระบบทางเดินอาหาร ผิวหนัง และตา จะต้องดำเนินต่อไป จนกว่าผู้ป่วยจะฟื้น ผู้ป่วยที่อาการรุนแรง อาจจะมีความผิดปกติอย่างถาวรตามมาได้เช่น bronchoconstriction, bronchiectasis หรือ bronchiolitis obliteran ส่วนในหลอดอาหารอาจมีการตีบ (esophageal stricture) ตามมาได้ ซึ่งควรจะได้รับการตรวจประเมินอีกครั้งในช่วง 2-3 สัปดาห์ หลังจากที่สัมผัสกับสาร

เอกสารอ้างอิง

1. McMullew MJ, Hetrick TJ and Cannow LA. Ammonia, nitrogen, nitrous acids, and related compounds. In: Haddad LM, and Winchester JF (eds). Clinical management of poisoning and drug overdose.2 nd ed. Philadelphia: W.B. Sauders, 1990:1270-2.

2. Bryson PD. Inhalation injuries. In: Bryson PD (ed). Comprehensive review in Toxicology for emergency clinicians. Washington DC: Taylor & Francis, 1996: 325-34.

3. Poisindex: Computerized Clinical Information System. Ammonia. 1996, Vol. 90.