Bulletin (January - March 1996 Vol.4 No.1)
Neuroleptic malignant syndrome
ท่านเคยพบผู้ป่วยที่ได้ยาในกลุ่ม antipsychotic หรือ antiemetic แล้วกลับซึมลง ตัวแข็ง มีไข้สูง เหงื่อออกมาก ชีพจรและความดันโลหิตไม่คงที่บ้างไหม บทความต่อไปนี้อาจจะให้ คำตอบแก่ท่านได้บ้าง
Neuroleptic malignant syndrome (NMS) เป็นภาวะอันไม่พึงประสงค์จากยาที่เกิดขึ้นในขนาดปกติ พบได้บ่อยในยากลุ่ม antipsychotic และ antiemetic ได้แก่ halopuridol (haldol), fluphenazine (phenazine) และ metoclopramide (plasil) มีอุบัติการประมาณ 0.02-2.4% ของผู้ป่วยที่ได้รับยาเหล่านี้ ทั้งนี้ขึ้นกับเกณฑ์ (criteria) ในการวินิจฉัยซึ่งยังไม่มีการตรวจแน่ชัด อาการ classic ของ NMS คือ หลังได้รับยาจะมีอาการซึมลง ตัวแข็งเป็นแบบที่เรียกว่า 'Lead pipe rigidity', autonomic dysfunction และมีไข้ อัตราการเสียชีวิตจาก NMS ประมาณ 0-12% ซึ่งลดลงมากเมื่อเทียบกับอัตรา 25 % เมื่อ 15 ปีก่อน ทั้งนี้เนื่องจากแพทย์ได้ตระหนักถึง โรคนี้มากขึ้น ทำให้มีการวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ NMS ตั้งแต่ระยะแรกๆ
กลไกสำคัญของการเกิด NMS คือ การที่ dopamine ในสมองลดลงอย่างรวดเร็วในเวลาสั้นๆ ซึ่ง ยาที่ทำให้เกิดโรคดังกล่าวแบ่งได้เป็น 2 กลุ่มคือ กลุ่มยาที่ลดระดับ dopamine ในสมอง ได้แก่ antipsychotic (พบทั้งใน 3 กลุ่มย่อยคือ phenothiazines, butyrophenones และ thioxanthenes) และยา antiemetics (metoclopramide) กลไกที่ 2 เกิดจากการหยุดยาที่เป็น dopamine agonists ในผู้ป่วย parkinsonism นอกจากนั้น มีรายงานบ้างในยากลุ่ม antidepressant (ทั้ง MAOI และ TCA) และ anticonvulsant (carbamazepine) ยาที่เป็น high potency จะมีโอกาสทำให้เกิดมากกว่ายาที่เป็น low potency อย่างไรก็ตาม อะไรที่เป็นตัวกำหนดให้เพียง 1-3% ของผู้ป่วยที่ได้ยาเหล่านี้เกิดเป็น NMS ยังไม่ทราบแน่ชัดจึงจัดเป็น Idiosyncratic reaction
เนื่องจากอาการไม่จำเพาะ บางครั้งต้องวินิจฉัยแยกโรคจากผู้ป่วยที่มีอาการ rigidity จาก parkinsonism และอาจจะมีไข้จากการติดเชื้อหรือสาเหตุอื่น จึงต้องมีเกณฑ์ในการช่วยวินิวฉัยเพื่อให้มี ความแม่นยำมากขึ้น
เกณฑ์ในการวินิจฉัย
- Essential criteria เป็น criteria ที่ผู้ป่วยจะต้องมีทุกราย คือประวัติที่กำลังได้ หรือเคยได้ยาที่เป็น dopamine antagonist หรือเพิ่งหยุดยา dopamine agonist
- Major criteria มี 5 ข้อคือ
- Hyperthermia (temperature >38 องศาเซลเซียส) โดยไม่มีสาเหตุอื่น
- Autonomic instability ต้องอย่างน้อย 2 อาการต่อไปนี้ HR > 100/min, BP > 150/110 mmHg หรือ < 90/60 mmHg, มีเหงื่อออกมาก
- Alteration mental status (confusion, delerium, stupor หรือ coma)
- Muscular lead pipe rigidity
- Increase CPK level
- Minor criteria ประกอบด้วย
- Other extrapyramidal syndrome (tremor, cogwheeling rigidity, acute dystonia หรือ choreiform movement)
- Other manifestation of autonomic dysfunction (urinary incontinence, arrhythmia, sweating, HR > 100 ครั้ง/min, BP > 150/100 mmHg หรือ < 90 mmHg
- Respiratory problems (tachypnea, dyspnea, hypoxemia หรือ respiratory failure)
- Leukocytosis (WBC > 12,000/mm3)
การวินิจฉัยจะต้องมี 4 major criteria หรือ 3 major + 3 minor criteria ร่วมกับ essential criteria NMS มักจะเกิดในช่วง 2 สัปดาห์แรกหลังจากได้รับยา dopamine antagonist หรือหยุด dopamine agonist แต่มีรายงานว่าอาจจะเกิดในช่วงไหนของการรักษาด้วย dopamine antagonist ก็ได้ ผู้ป่วยด้วยโรค NMS มักจะมี rhabdomyolysis เป็นภาวะแทรกซ้อน สาเหตุการเสียชีวิตมักเกิดจาก cardiovascular collapse จาก autonomic dysfunction หรือ rhabdomyolysis และ acute renal failure การรักษาผู้ป่วย NMS ที่สำคัญคือ รักษาภาวะแทรกซ้อนจาก NMS ได้แก่ แก้ภาวะขาดน้ำ (dehydration), ลดอุณหภูมิของร่างกายขณะมี hyperthermia, รักษา renal failure ร่วมกับการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจาก autonomic dysfunction ยาที่ใช้ในการรักษา NMS คือ dantrolene ซึ่งเป็น potent muscle relaxant กับ bromocriptine ซึ่งเป็น dopamine agonist แต่ dantrolene ไม่มีจำหน่ายในประเทศไทย คงมีแต่การรักษาแบบประคับประคองร่วมกับ bromocriptine เท่านั้น benzodiazepine อาจนำมาใช้รักษาผู้ป่วยร่วมด้วยได้เช่นเดียวกัน อย่างไรก็ตาม การรักษาแบบ ประคับประคองเพียงอย่างเดียวโดยไม่มี bromocriptine ก็สามารถลดอัตราการเสียชีวิตได้ระดับหนึ่งทีเดียว ถ้าพิจารณาอาการทาง extrapyramidal ตั้งแต่ acute dystonia, parkinsonism และ NMS จะพบว่า ส่วนใหญ่เป็นความผิดปกติจากการขาดสมดุลย์ของ dopamine กับ acetylcholine ในสมอง โดยสมองอยู่ในภาวะพร่อง dopamine อาจจะเป็นไปได้ว่า ทั้งหมดเป็นกลุ่มอาการของภาวะเดียวกัน แต่กลไกที่ทำให้ผู้ป่วยมีอาการเป็นแบบใดยังไม่มีใครตอบได้ และยังไม่มีใครรู้ว่าผู้ป่วยรายใดจะเกิด อาการของโรคในกลุ่มนี้จึงเป็นความจำเป็นของแพทย์ที่จะต้องตระหนักถึงภาวะดังกล่าวทุกครั้ง ที่สั่งยาเหล่านี้เพื่อรักษาผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับความปลอดภัยสูงสุดจากการรักษาของแพทย์
|
เอกสารอ้างอิง
|