Acute Isopropanol Intoxication

  Acute Isopropanol Intoxication

ผู้ป่วยรายนี้ ถ้าให้การวินิจฉัยว่าเกิดภาวะเป็นพิษจากการดื่มแอลกอฮอล์และคิดว่าเป็น 70% ethanol ก็คงจะเป็นข้อสรุปที่เร็วเกินไป ควรจะตั้งข้อสังเกตว่าภาวะที่มีการกดระบบประสาทส่วนกลางที่รุนแรง และรวดเร็วขนาดนี้หลังจากการดื่ม ethanol ไม่ใช่ลักษณะอาการทางคลินิกที่พบได้บ่อยโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ได้รับ ethanol ขนาดที่ไม่มากตามประวัติ ดังนั้นควรจะคิดต่อไปว่าการวินิจฉัยอาจจะไม่ถูกต้อง ผู้ป่วยอาจจะดื่ม ethanol ในขนาดที่มากกว่านี้มาก หรือได้รับสารพิษอื่นๆ หรือมีความเจ็บป่วยอย่างอื่นร่วมด้วย แต่ถ้าหากท่านที่มีความรู้เกี่ยวกับแอลกอฮอล์ก็จะทราบทันทีว่า 70% แอลกอฮอล์ล้างแผลที่มักเป็นของเหลวสีฟ้านั้น ความจริงแล้วเป็น 70% isopropanol โดยมี acetone เป็นส่วนประกอบด้วย ไม่ใช่ ethanol อย่างที่คนส่วนใหญ่เข้าใจ

Isopropanol เป็นแอลกอฮอล์ที่ใสไม่มีสี แต่มีกลิ่นและรสที่ไม่เหมือนกับ ethanol ทั้ง isopropanol และ methanol ถูกนำมาใช้ทดแทน ethanol โดยเป็นแอลกอฮอล์เช็ดแผลและอยู่ในส่วนผสมของผลิตภัณฑ์ที่ใช้กับร่างกาย หรือใช้ในบ้านเรือนอีกหลายชนิด แต่เนื่องจากมีผู้นำไปเสพย์แทนเหล้า ทำให้เกิดภาวะเป็นพิษจาก isopropanol ได้บ่อยในช่วงแรก จึงมีการผสมสีฟ้าเพื่อให้ดูไม่เหมือนของเหลวที่จะดื่มได้
 

อาการของผู้ป่วยเข้าได้กับภาวะเป็นพิษจาก isopropanol หรือไม่ และจะมีวิธีการพิสูจน์อย่างไร?

Isopropanol เป็นแอลกอฮอล์ที่มีฤทธิ์ในการกดระบบประสาทที่รุนแรงกว่า ethanol มากกว่า 2 เท่าในน้ำหนักของสารที่เท่ากัน และมักจะไม่มีช่วงที่ทำให้เกิด euphoria เหมือน ethanol ในขนาดต่ำๆที่มีผลต่อระบบประสาทส่วนกลางทำให้เกิด euphoria effects ก่อนที่ จะกดระบบประสาทจนหมดสติเมื่อมีปริมาณสูงขึ้น นอกจากนั้น isopropanol ยังมีฤทธิ์ทำให้เกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียนได้มากกว่า ethanol

รูปที่ 1 Metabolism ของแอลกอฮอล์ชนิดต่างๆ

เมื่อพิจารณาจากสูตรโครงสร้างของ isopropanol ตามรูป จะพบว่าแอลกอฮอล์จะถูก enzyme alcohol dehydrogenase ซึ่งมีหน้าที่หลักในการทำลาย ethanol และแอลกอฮอล์ตัวอื่น อาทิ methanol แล้วจะกลายเป็น acetone ซึ่งจะไม่ถูกทำลายต่อกลายเป็นกรด (เช่น กรด acetic หรือ formic ดังเช่นในกรณีของ ethanol หรือ methanol ตามลำดับ) ฉะนั้นภาวะเป็นพิษจาก isopropanol จึงไม่เกิดภาวะเป็นกรดในร่างกาย โดยเฉพาะชนิดที่เป็น high gap metabolic acidosis เหมือนในกรณีของ methanol หรือ ethylene glycol (OH-CH₂-CH₂-OH) ภาวะเป็นพิษจาก isopropanol นั้นจะทำให้เกิดภาวะ ketosis (ไม่ใช่ ketoacidosis) จากการที่มี acetone คั่ง (acetonemia) แต่เนื่องจากการตรวจ ketone body ในปัจจุบันนิยมใช้การตรวจด้วยแถบจุ่ม (ketostrix) จะเป็นการตรวจหา acetoacetic เป็นหลัก ทำให้เราอาจจะตรวจไม่พบ ketone ในเลือดหรือในปัสสาวะ

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการของผู้ป่วยรายนี้:

Blood sugar 285 mg%, BUN/Cr 9/1.5 mg%

Na 144, K 3.7, Cl 117, HCO3 19 mEq/L

UA: Sp.gr. 1.015, pH 6, ketone marked positive

Plasma osmolality 346 mOsm/L

Isopropanol 180 mg/dL
การวินิจฉัยผู้ป่วยรายนี้ที่ถูกต้อง คือ: Acute isopropanol intoxication

การวัดระดับแอลกอฮอล์ในเลือดนั้นส่วนใหญ่ทำไม่ได้ในโรงพยาบาลทั่วไป และการตรวจหา osmolality ในเลือดก็ทำได้เฉพาะในบางโรงพยาบาลเท่านั้น การวินิจฉัยส่วนใหญ่จึงต้องอาศัยจากประวัติและลักษณะทางคลินิกเป็นหลัก อาการแสดงของภาวะเป็นพิษจาก isopropanol สามารถเลียนอาการทางคลินิกของภาวะเป็นพิษจากยากลุ่ม opiate ได้ คือ หมดสติ หายใจช้า ความดันโลหิตต่ำ บางรายอาจจะมีรูม่านตาเล็กเช่นกัน

การคำนวณว่ามีแอลกอฮอล์อยู่ในเลือดหรือไม่ สามารถคำนวณได้จาก osmolality gap คือค่า osmolal ของ plasma ที่ได้จากการคำนวณกับที่วัดได้จริงโดยวิธี freezing point depression (โดยอาศัยหลักการทุก 1 osmole ของสารที่ละลายใน plasma จะทำให้จุดเยือกแข็งต่ำลง 1.86 ^oC) ค่า osmolality โดยการคำนวณ ตามสูตรคือ

Osmolality = 2Na + BUN/2.8 + glucose/18

เมื่อ BUN และ glucose มีหน่วยเป็น mg/dL

ผู้ป่วยรายนี้คำนวณหา osmolality ได้ = 2 x 144 + 9/2.8 + 285/18 = 307 mOsm/L

ดังนั้น Osmolal gap = 346 - 307 = 39 mOsm/L

Osmolal gap ปกติ ไม่ควรเกิน 10 mOsm/L osmolal ส่วนที่เกินอีก 29 mOsm/L จึงเป็นส่วนที่เกิดจากแอลกอฮอล์ วิธีการหา osmolal gap นี้ไม่ได้บอกว่าเป็นแอลกอฮอล์ชนิดใดที่อยู่ ในเลือด แต่หากเราทราบว่าเป็นแอลกอฮอล์ชนิดใด เราสามารถจะคำนวณหาระดับแอลกอฮอล์ในเลือดโดยเอาค่า osmolal gap ที่เกิน คูณด้วย molecular weight (MW) ของแอลกอฮอล์ชนิดนั้น จะได้ เป็นค่าความเข้มข้น

กรณีผู้ป่วยรายนี้ osmolal gap ส่วนที่เกินคือ 29 mOsm/L MW ของ isopropanol คือ 60 ดังนั้นคาดว่าจะมีระดับของ isopropanol ใน plasma ของผู้ป่วยจากการคำนวณได้เป็น 29 x 60 = 1,740 mg/L หรือ 174 mg/dL ซึ่งใกล้เคียงกับที่วัดได้คือ 180 mg/dL ซึ่งระดับที่มากกว่า 150 mg/dL ทำให้เกิด coma ได้

ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการรักษาโดยการใส่ท่อช่วยหายใจ, IV fluid loading ในช่วงแรกประมาณ 4,000 ml, BP ดีขึ้น ผู้ป่วยตื่นและอาการดีขึ้นใน 72 ชั่วโมงต่อมา

การดูแลรักษาที่สำคัญของผู้ป่วยที่เป็นพิษจาก isopropanol คือดูแลเรื่องการหายใจ ภาวะความดันโลหิตต่ำ เนื่องจากในรายที่เป็นพิษอย่างรุนแรงจาก isopropanol มักจะกดการหายใจ ส่วนภาวะ ความดันโลหิตต่ำส่วนใหญ่มักจะเกิดจากภาวะ peripheral vasodilatation การแก้ไขจึงควรเริ่มจากการให้สารน้ำก่อน

สำหรับการรักษาจำเพาะในภาวะ isopropanol intoxication นั้น เนื่องจากเป็นแอลกอฮอล์ที่ดูดซึมได้เร็ว และผงถ่านกัมมันต์ไม่สามารถดูดซึมแอลกอฮอล์ได้ การทำการล้างท้องหรือให้ผงถ่านกัมมันต์จึงไม่จำเป็น การเร่งการกำจัดแอลกอฮอล์ออกจากร่างกาย ด้วยวิธีการฟอกเลือด (hemolysis) มีที่ใช้ถ้าผู้ป่วยมีอาการของการกดระบบประสาทที่รุนแรง ภาวะนี้ไม่มียาต้านพิษ สำหรับ ethanol ไม่ใช่ยาต้านพิษของภาวะเป็นพิษจาก isopropanol เหมือนใน methanol หรือ ethylene glycol
 

เอกสารประกอบการเรียบเรียง

1. Litovitz T. The Alcohols : Ethanol, methanol, isopropanol, ethylene glycol. Pediatric Clinics of North America 1986; 33:311-23.
2. Burkhart KK and Kulig KW. The other alcohols : methanol, ethylene glycol and isopropanol. Emergency Medicine Clinics of North America 1990;8:913-28.
3. Smith MS. Solvent toxicity : Isopropanol, methanol and ethylene glycol. Ear, Nose & Throat Journal 1983;62:11-26.
4. Lacovture PG, et al. Acute isopropyl alcohol intoxication : diagnosis and management. The American Journal of Medicine 1983;75:680-6.
5. Chan KM, Wong ET and Matthews WS. Severe isopro-panolemia without acetonemia on clinical manifestation of isopropanol intoxication. Clinical Chemistry 1993;39: 1992-5.
6. Winchester JF. Methanol, isopropyl alcohol, higher alcohols, ethylene glycol, cellosolves, acetone, and oxalate. In: Haddad LM and Winehester JF(eds). Clinical manage- ment of poisoning and drug overdose. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1990:687-705.