Bulletin (January - March 2000 Vol.8 No.1)
การศึกษา แบบ randomized placebo-controlled เพื่อประเมิน cost-effectiveness
Barnett R, Grace M, Boothe P, et al. Crit Care Med 1999;27:78-81
- ในปัจจุบันการพยายามฆ่าตัวตายโดยการใช้ยาในกลุ่ม benzodiazepine (BZP) พบได้บ่อยมาก ปัญหาคือจำเป็นต้องให้ยาต้านพิษคือ flumazenil ซึ่งเป็น competitive BZP antagonist ทุกครั้งหรือไม่? เพราะ flumazenil เป็นยาที่มีราคาสูง ก่อนให้ยาจึงควรพิจารณาในเรื่องนี้เทียบกับผลที่ได้รับ มีการศึกษาในผู้ป่วย 41 รายที่สงสัยว่าได้รับยา BZP เกินขนาดที่มาโรงพยาบาลภายในเวลา 24 ชั่วโมงหลังกินยาและมี Glasgow Coma Scale (GCS)<13 โดยคัดแยกสาเหตุจากผู้ป่วยที่มีประวัติใช้ยากลุ่ม tricyclic antidepressant (TCA) หรือมีประวัติ seizure disorder และผู้ป่วยที่ทราบหรือสงสัยว่าได้รับยากลุ่ม BZP เกินขนาดที่ไม่อยู่ในข้อกำหนดของการศึกษาออก จากนั้นจะสุ่มโดยให้ผู้ป่วยได้รับ flumazenil (ขนาด สูงสุด คือ 2 mg) หรือ placebo แล้วประเมินการเปลี่ยนแปลงของ GCS score ในช่วงเวลา 3 ชั่วโมง, การวินิจฉัยและการรักษาที่ได้รับและคำนวณค่าใช้จ่ายของการรักษา ผลที่ได้คือ 5 นาทีหลังได้รับการรักษา กลุ่มที่ได้รับ flumazenil จะมี GCS score เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p<0.05) เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับ placebo ในผู้ป่วย 5 คนจาก 9 คนที่ได้ flumazenil จะเริ่มซึมหลับอีกในเวลาประมาณ 49+31 นาที ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการในผู้ป่วยเหล่านี้ให้ผลบวกต่อยากลุ่ม BZP อย่างไรก็ตาม ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างการวินิจฉัย, การรักษา และค่าใช้จ่ายในการรักษาทั้งหมดในกลุ่มที่ศึกษาทั้ง 2 กลุ่ม ดังนั้นการให้ flumazenil ในผู้ป่วยทุกรายที่มีประวัติว่าได้รับยาเกินขนาดคงไม่ได้ประโยชน์ถ้าพิจารณาในแง่ของ cost-effective แต่ผู้วิจัยได้ชี้ว่า อาจจะให้ผลการรักษาที่ดีในกรณีที่ใช้เพื่อช่วยให้การวินิจฉัยได้เร็วยิ่งขึ้น
- Comment:
- ในการศึกษานี้มีผู้ป่วยรายหนึ่งในกลุ่มที่ได้รับ flumazenil เกิดภาวะ aspiration pneumonia ทำให้ต้องพักรักษาอยู่ในโรงพยาบาลนานต้องเสียค่าใช้จ่ายในการรักษาเพิ่มขึ้น ส่งผลให้รายจ่ายของผู้ป่วยทั้งกลุ่มนี้สูงกว่าความเป็นจริงตามไปด้วย และเนื่องจากจำนวนผู้ป่วยที่ศึกษานั้นน้อยเกินไป Frank Paloucek หนึ่งในกลุ่มผู้วิจัยได้สรุปประเด็นสำคัญไว้ว่า อันตรายที่เกิดจากการได้รับยากลุ่ม BZP เกินขนาด มักจะไม่ใช่ภาวะคุกคามต่อชีวิต (life-threatening) รวมทั้งยังให้ผลการรักษาที่ดีได้เพียงแค่ให้การรักษาแบบประคับประคองเท่านั้น นอกจากนี้การให้ flumazenil ในผู้ป่วยที่ได้รับยาเกินขนาดทุกรายเสี่ยงต่อการเกิดอาการชักเพิ่มขึ้น และยังทำให้เกิดอาการ BZP withdrawal ขึ้นได้ หรือในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยาอื่นร่วมกับ BZP เช่น cocaine, TCA การให้ flumazenil จะยับยั้งผลดีจาก BZP ในการช่วยลดอาการทางคลินิกที่เกิดจากยาเหล่านี้ด้วย