Gastrointestinal decontamination for acute poisoning
พันโทนายแพทย์กิติศักดิ์ แสนประเสริฐ
อาจารย์แพทย์ประจํากองอุบัติเหตุ โรงพยาบาลพระมงกุฏเกล้า
ในการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับสารพิษหรือทานยาเกินขนาด การลดการดูดซึมของสารเหล่านั้นเป็นสิ่งที่จำเป็นต้องกระทำเพื่อลดโอกาสในการเกิดพิษจากสารหรือยาที่ผู้ป่วยทานไป โดยจากการศึกษาในสัตว์ทดลองพบว่า การลดการปนเปื้อนของสารโดยการให้ผงถ่านกัมมันต์สามารถลดปริมาณการดูดซึมของยาและลดอัตราตายในสัตว์ทดลองลงได้1และนอกจากนั้นแล้วยังพบว่าการทำการล้างท้องผู้ป่วยที่มาภายใน 15 นาที สามารถลดปริมาณยาลงได้ถึง 32%2 ในกลุ่มผู้ป่วยบางรายยังพบว่าการให้ผงถ่านกัมมันต์ถึงแม้ให้หลังจาก 1 ชั่วโมงก็ยังสามารถลดการดูดซึมของยาได้เช่นเดียวกัน3 โดยวิธีที่ใช้ในการลดการปนเปื้อนของสารในทางเดินอาหารสามารถกระทำได้หลายวิธี เช่น การล้างท้อง การให้ผงถ่านกัมมันต์ และการล้างลำไส้ เป็นต้น
การล้างท้อง (Gastric lavage)
การทำการล้างท้องในผู้ป่วยที่ทานยาเกินขนาดหรือทานสารพิษนั้น ไม่จำเป็นต้องทำในผู้ป่วยทุกราย4 และห้ามทำการล้างท้องในผู้ป่วยที่ทานกรด ด่าง หรือสารในกลุ่ม hydrocarbon ซึ่งมีโอกาสที่ทำให้เกิดอาการสำลักได้ง่าย และควรระวังในกลุ่มของผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดการสำลัก5 โดยการใส่ท่อเพื่อทำการล้างท้องนั้น ควรจะใส่ทางปากมากกว่าทางจมูกเนื่องจากสามารถใส่ท่อได้ในขนาดที่ใหญ่กว่าทางจมูก เพื่อให้สามารถล้างเม็ดยาที่มีขนาดใหญ่ออกมาได้ โดยขนาดท่อที่ใช้ในการทำ orogastric lavage ในผู้ใหญ่ควรเป็นขนาด 36-40 French และในเด็กจะใช้ขนาด 22-28 French ในการทำการล้างท้องสามารถทำได้ภายใน 60 นาทีหลังจากผู้ป่วยทานยาเกินขนาด6 โดยช่วงเวลาที่มีประสิทธิภาพในการทำการล้างท้องผู้ป่วยจะอยู่ประมาณ 5-30 นาทีหลังจากผู้ป่วยทานยาเกินขนาด7
การให้ผงถ่านกัมมันต์ ( Activated charcoal)
ความสามารถในการดูดซึมสารของ activated charcoal เริ่มมีที่กล่าวถึงตั้งแต่ปี ค.ศ. 1700 โดยในปี ค.ศ. 1831 Prof. Tovery ได้ทำการทดลอง โดยการดื่ม strychnine ร่วมกับ activated charcoal8 และพบว่า activated charcoal มีฤทธิ์ในการดูดซึมสารพิษ โดยหลักการทำงานของ activated charcoal จะเป็นการ adsorption ซึ่งสารพิษที่จับกับ charcoal นั้นสามารถหลุดออกจาก charcoal ได้ ถ้าปล่อยทิ้งไว้เป็นระยะเวลานาน
โดยในปัจจุบัน activated charcoal มีทั้งในรูปแบบของเม็ด capsule และแบบผง แต่เนื่องจากความสามารถในการดูดซับสารพิษของ charcoal ในแบบเม็ด และcapsule มีน้อยกว่าในรูปของผง จึงไม่แนะนำให้ charcoal tablets หรือ capsule ในการทำ decontamination ในผู้ป่วยที่ได้รับสารพิษ ควรใช้ charcoal ในแบบผงเท่านั้น โดยขนาดของ charcoal ที่ใช้มีดังนี้9
Children up to one year of age: 10–25 g or 0.5–1.0 g/kg
Children 1 to 12 years of age: 25–50 g or 0.5–1.0 g/kg
Adolescents and adults: 25 to 100 g
หรือในอัตราส่วนของ charcoal:สารพิษ ( 10:1 )
โดยการให้ charcoal ควรให้ภายใน 1 ชั่วโมงหลังจากผู้ป่วยได้รับสารพิษ10 โดยการให้ต้องระวังการเกิดอาการสำลักของผู้ป่วยในผู้ป่วยที่หมดสติหรือในผู้ป่วยที่ไม่สามารถป้องกันตนเองจากการสำลักได้ และพึงระวังในผู้ป่วยที่มีภาวะ gastrointestinal obstruction เนื่องจากการจับของ charcoal กับ สารพิษนั้นเป็นการจับการแบบชั่วคราว ถ้าผู้ป่วยมีภาวะดังกล่าวหรือผู้ป่วยที่ไม่ถ่ายสารพิษสามารถหลุดออกจากการจับของ charcoal ได้ และข้อจำกัดในการใช้ charcoal โดย charcoal ไม่สามารถจับกับสารดังต่อไปนี้ได้ เช่น alcohols, metals เช่น iron and lithium, electrolytes เช่น magnesium, potassium, sodium สารที่เป็นกรดหรือด่าง และต้องระวังในการใช้ charcoal ในผู้ป่วยที่ทานยาในรูปของ sustained release หรือ extended release เนื่องจากค่าการปลดปล่อยของยามีระยะเวลานานจึงทำให้การใช้ charcoal ได้ผลไม่ดี
การล้างลำไส้ (Whole bowel irrigation)
การทำ Whole bowel irrigation (WBI) หรือการสวนล้างลำไส้เพื่อล้างสารพิษมีที่ใช้ในผู้ป่วยที่ทานยาที่ charcoal ไม่สามารถดูดซึมได้เช่น ยาที่เป็น sustained release หรือ extended release ที่ผู้ป่วยทานมานานกว่า 2 ชั่วโมงขึ้นไป11 หรือในกรณีที่ผู้ป่วยกลืนยาเสพติด(body packers) WBI จะใช้ polyethylene glycols เท่านั้น เนื่องจากไม่ทำให้เกิดภาวะ electrolytes imbalance โดยขนาดที่แนะนำคือ12
Children 9 months to 6 years: 500 mL/h
Children 6–12 years: 1000 mL/h
Adolescents and adults: 1500–2000 mL/h
โดยอาจจะให้ผู้ป่วยทานเองให้ให้ผ่านทาน nasogastric tube ก็ได้และให้ไปจนกระทั่งไม่มีสิ่งตกค้างปนออกมากับอุจจาระ และนอกจากนั้นแล้วยาที่สามารถเปลี่ยนรูปเป็นก้อนในกระเพาะอาหาร เช่น salicylic acid ยังสามารถใช้การทำ WBI เพื่อช่วยลดการดูดซึมยาได้เช่นเดียวกัน นอกจากความเสี่ยงในการเกิดการสำลักของผู้ป่วยแล้ว การทำ WBI ในผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพที่ไม่คงที่อาจจะจำเป็นต้องพึงระวังเช่นเดียวกัน13
การลดการปนเปื้อนของสารพิษผ่านทางระบบทางเดินอาหารเป็นสิ่งที่ควรกระทำเพื่อลดอัตราการดูดซึมสารพิษเข้าสู่ร่างกายของผู้ป่วย แต่เนื่องจากแต่ละวิธีในการลดการปนเปื้อนนั้นสามารถทำให้เกิดภาวะ แทรกซ้อนเกิดขึ้นได้ การเลือกใช้วิธีในการลดการปนเปื้อนสารพิษจึงขึ้นอยู่กับข้อบ่งชี้และข้อห้ามในการใช้ใน แต่ละวิธีเพื่อให้เกิดประสิทธิภาพในการลดการปนเปื้อนและความปลอดภัยของผู้ป่วยให้ได้มากที่สุด
เอกสารประกอบการเรียบเรียง
1.Shintani S, Goto K, Endo Y, Iwamoto C, Ohata K. Adsorption effects of activated charcoal on metaldehyde toxicity in rats. Veterinary and human toxicology. 1999;41(1):15-8.
2.Tenenbein M, Cohen S, Sitar DS. Efficacy of ipecac-induced emesis, orogastric lavage, and activated charcoal for acute drug overdose. Annals of emergency medicine. 1987;16(8):838-41.
3.Chiew AL, Gluud C, Brok J, Buckley NA. Interventions for paracetamol (acetaminophen) overdose. The Cochrane database of systematic reviews. 2018;2:Cd003328.
4.Benson BE, Hoppu K, Troutman WG, Bedry R, Erdman A, Hojer J, et al. Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal decontamination. Clinical toxicology (Philadelphia, Pa). 2013;51(3):140-6.
5.Vale JA, Kulig K. Position paper: gastric lavage. Journal of toxicology Clinical toxicology. 2004;42(7):933-43.
6.Vale JA. Position statement: gastric lavage. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Journal of toxicology Clinical toxicology. 1997;35(7):711-9.
7.Lapatto-Reiniluoto O, Kivisto KT, Neuvonen PJ. Efficacy of activated charcoal versus gastric lavage half an hour after ingestion of moclobemide, temazepam, and verapamil. European journal of clinical pharmacology. 2000;56(4):285-8.
8.Derlet RW, Albertson TE. Activated charcoal--past, present and future. The Western journal of medicine. 1986;145(4):493-6.
9.Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, Vale JA. Position paper: Single-dose activated charcoal. Clinical toxicology (Philadelphia, Pa). 2005;43(2):61-87.
10.Silberman J, Taylor A. Activated Charcoal. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing
StatPearls Publishing LLC.; 2018.
11.Thanacoody R, Caravati EM, Troutman B, Hojer J, Benson B, Hoppu K, et al. Position paper update: whole bowel irrigation for gastrointestinal decontamination of overdose patients. Clinical toxicology (Philadelphia, Pa). 2015;53(1):5-12.
12.Position paper: whole bowel irrigation. Journal of toxicology Clinical toxicology. 2004;42(6):843-54.
13.Cumpston KL, Aks SE, Sigg T, Pallasch E. Whole bowel irrigation and the hemodynamically unstable calcium channel blocker overdose: primum non nocere. The Journal of emergency medicine. 2010;38(2):171-4.