Russell's viper snake bite

 

Bulletin (January - March 1999 Vol.7 No.1)

Russell's viper snake bite

ผู้ป่วยชายไทยคู่ อายุ 43 ปี อาชีพทำนา ภูมิลำเนาจังหวัดนครสวรรค์
อาการสำคัญ: ถูกงูกัด 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติปัจจุบัน: 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ขณะเกี่ยวข้าวอยู่ในนา ได้ยินเสียงดังฟ่อแล้วรู้สึกเจ็บแปลบๆ ที่หลังมือซ้าย แล้วพบว่าหลังมือซ้ายมีรอยเล็กๆ เป็นรู 2 รู ห่างกันประมาณ 1.5 ซ.ม. ปวดที่แผลเล็กน้อย ไม่มีอาการผิดปกติอื่นๆ คิดว่าตนเองถูกงูกัด แต่ไม่เห็นตัวงู เนื่องจากไม่มีอาการจึงไม่ได้มาโรงพยาบาล เช้าวันรุ่งขึ้นพบว่าแผลบวมขึ้นเล็กน้อย ปัสสาวะน้อย มีเลือดออก ตามไรฟัน จึงมาโรงพยาบาล
ประวัติในอดีต: แข็งแรงดี ไม่มีโรคประจำตัวอื่นใด ไม่แพ้ยา
ตรวจร่างกาย: BP 120/80 mmHg PR 90/min RR 24/min T 37.3 ํC fully conscious, not pale, no jaundice, no purpura

มีเลือดออกตามไรฟันเล็กน้อย หลังมือซ้ายบวมไม่มาก ไม่มีเลือดออกจากแผล
อย่างอื่นปกติ
LAB:
CBC: Hct 30% WBC 16,200/mm3 PMN 78% Lymph 22% Platelet 72,000/mm3
Blood sugar 98 mg% BUN 42 mg% Cr 2.7 mg%
Na 135 mEq/L K 4.2 mEq/L Cl 102 mEq/L CO2 24 mEq/L
PTT > 100 sec PT > 50 sec Venous Clotting Time (VCT) > 30 min
UA: Sp.gr 1.015 protein 3+ sugar neg RBC 100-200/HPF WBC 10-20/HPF no cast
หลังจากรับไว้รักษาในโรงพยาบาลได้ให้ Russell’s viper antivenom ตามแนวทางการรักษางูแมวเซา ของโรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์คือ 5 vials i.v. และตรวจ VCT ทุก 4 ชั่วโมง ถ้ามากกว่า 15 นาทีให้ Russell’s viper antivenom 5 vials เมื่อ VCT ปกติจะตรวจซ้ำอีกใน 4 ชั่วโมง ถ้าปกติก็จะหยุดตรวจ VCT
ผู้ป่วยได้ Russell’s viper antivenom ทั้งสิ้น 15 vials อาการเลือดออกตามไรฟันหยุดตั้งแต่ได้ antivenom 5 vials แรก ผล VCT ปกติหลังจากได้รับ antivenom 15 vials แต่ระดับของ BUN และ Cr เพิ่มขึ้นทุกวัน ในวันที่ 6 ของการอยู่ โรงพยาบาลเริ่มมีอาการของ uremia จึงทำ Acute hemodialysis ทาง right subclavian vein ระหว่างนั้นปัสสาวะออกดีหลังได้รับ high dose furosemide i.v. เมื่อทำ acute hemodialysis 2 ครั้งระดับ BUN, Cr ก็เริ่มลดลง ได้ออกจากโรงพยาบาลในวันที่ 12 ของการอยู่โรงพยาบาล
ผู้ป่วยมาติดตามการรักษา 4 สัปดาห์หลังจากนั้น อาการปกติดี ได้ตรวจทางห้องปฏิบัติการผลดังนี้
CBC: Hct 34 % WBC 7,500/mm3 Platlet 120,000/ mm3
BUN 12 mg% Cr 1.1 mg% UA: no protein no sugar no cast

          ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการวินิจฉัยว่าถูก งูแมวเซากัดด้วยเหตุผลคือ อาชีพชาวนาอยู่ใน endemic area ขณะที่ถูกกัดได้ยินเสียงขู่ของงู แผลที่ถูกกัดบวมเล็กน้อยเมื่อเทียบกับ systemic symptoms ที่มี coagulopathy, bleeding diathesis และ renal impairment ต่างกับงูเขียวหางไหม้ซึ่งมักจะมีอาการบวมมากบริเวณที่ถูกกัด แต่ systemic symptoms น้อยและไม่มี renal failure
Viperidae (Vipers) เป็นงูกลุ่มที่มีเขี้ยวพิษอยู่ที่กรามบนด้านหน้า เมื่อถูกกัดจะเห็นรอยเขี้ยว เนื่องจากเขี้ยวยาวเก็บงอพับได้

Viperidae แบ่งออกเป็น 2 subfamilies คือ

  1. Crotalinae งูใน subfamily นี้จะมีรูอยู่ระหว่างจมูกกับตา (pit) ไว้รับความร้อน (thermosensitive organ) มีประโยชน์ในการจับสัตว์เลือดอุ่น งูในกลุ่มนี้คือ งูกะปะ งูเขียวหางไหม้
  2. Viperinae งูใน subfamily นี้ไม่มีรูระหว่างจมูกกับตา (pit) งูในกลุ่มนี้คือ งูแมวเซา

​งูแมวเซาพบกระจัดกระจายทั่วไปแถบเอเซียใต้ ซึ่งสามารถแบ่งได้อีก 5 subspecies คือ

  1. Vipera russelli siamensis พบที่ประเทศไทย และพม่า
  2. Vipera russelli formosensis พบที่ประเทศไต้หวัน
  3. Vipera russelli limitis พบที่ประเทศอินโดนีเซีย
  4. Vipera russelli russelli พบที่ประเทศอินเดีย ปากีสถาน และบังคลาเทศ
  5. Vipera russelli pulchella พบที่ประเทศศรีลังกา

​         ลักษณะของงูแมวเซาหัวเป็นรูปสามเหลี่ยมฐานแคบ ตัวอ้วนหางสั้น ลำตัวสีน้ำตาลอ่อน ลายเป็นดวงสีน้ำตาลแก่เป็นวงปื้นใหญ่เชื่อมติดกัน เกล็ดตัวเป็นเกล็ดสัน (keeled) ขนาดโตเต็มที่ยาวประมาณ758 มม. ชอบทำเสียงขู่ฟ่อยาวๆ โดยสูดลมเข้าตัวจนพองแล้วค่อยระบายลมออกมา มีเขี้ยวพิษอยู่ด้านหน้าและพับเก็บได้ (solenoglypha) ออกลูกเป็นตัวครั้งละ 30-45 ตัว ชอบขดตัวนอนตามซอกหิน โพรงดิน ใต้กอหญ้าใหญ่ๆ ชอบอาศัยตามที่แห้ง ปกติจะไม่เลื้อยขึ้นต้นไม้ เลื้อยช้าไม่ปราดเปรียว แต่ฉกกัดรวดเร็วในระยะที่ฉกถึง ออกหากินเวลากลางคืน พบได้ชุกชุมบริเวณภาคกลางที่เป็นแหล่งปลูกข้าว เช่น นครสวรรค์ นครนายก ชัยนาท ลพบุรี สระบุรี นครราชสีมา ปราจีนบุรี งูมักอาศัยอยู่ตามทุ่งนาเพราะมีอาหารคือ หนู ทำให้เป็นอันตรายต่อชาวนา 

ส่วนประกอบของพิษ (Venom composition)
         พิษของงูแมวเซามีส่วนประกอบหลายอย่างทั้ง toxic และ nontoxic, enzymatic และ nonenzymatic ประมาณ 90% ของ dry weight ของ venom คือ protein ส่วนที่เป็น enzymes ประกอบด้วย enzymes หลายชนิด ได้แก่ phospholipase A2, nucleases, hyaluronidase, coagulation factor, activating proteases, hemorrhagin และส่วนประกอบอื่นๆ อีกหลายชนิด มากกว่า 70% ของพิษงูคือ phospholipase A2 ซึ่งมีอย่างน้อย 7 isoenzymes ผลของ enzyme เหล่านี้ทำให้เกิด hemolysis, rhabdomyolysis, neurotoxicity, vasodilation and shock, release of endogenous autacoids and interaction with monoamine receptors

         พิษงูมี procoagulant factor ที่สามารถกระตุ้น factor V, IX, X และ protein C ซึ่งทำให้เกิด disseminated intravascular coagulation (DIC) และ bleeding diathesis

         งูแมวเซา subspecies เดียวกัน แต่อยู่ในภูมิศาสตร์แตกต่างกัน พบว่ามีความแตกต่างของส่วนประกอบของพิษงูและอาการทางคลินิกของผู้ป่วย เช่น coagulopathyหลังได้รับพิษเกิดทุกประเทศ ยกเว้นที่ศรีลังกาอาการจะไม่รุนแรงมากแต่จะพบ intravascular hemolysis ได้รุนแรงร่วมกับ neuromyotoxicity ในประเทศพม่าจะพบ pituitary hemorrhage, chemosis, conjunctival edema, primary shock ส่วนภาวะไตวายจะพบได้บ่อยในประเทศศรีลังกา และพม่า 

อาการทางคลินิก
         อาการแสดงเฉพาะที่บริเวณที่ถูกงูแมวเซากัดจะค่อนข้างน้อย เมื่อเทียบกับ Viperidae ชนิดอื่น และเมื่อเทียบกับความรุนแรง ของ systemic envenoming ตำแหน่งที่ถูกกัดมักจะบวมไม่มาก อาจมีอาการบวมและปวดของ regional lymph node ได้ โอกาสที่จะเกิด local blistering และ skin necrosis มีน้อยมาก

         อาการทางคลินิกที่สำคัญคือ มีเลือดออกและการเแข็งตัว ของเลือดผิดปกติ นอกจากนี้ยังพบว่าพิษงูแมวเซายังมี fibrinolytic activity ซึ่งเกี่ยวข้องกับ enzyme 2 ชนิดคือ ชนิดแรกมีผลต่อ fibrinogen ชนิดที่สองมีผลต่อ plasminogen

         รายงานจากพม่าในผู้ป่วยที่มี DIC หลังถูกงูแมวเซากัดพบว่ามี fibrinogen, factor V, X, XIIIA, plasminogen, antiplasmin, protein C และ platelet อยู่ในระดับต่ำ, FDP อยู่ในระดับสูง, anti- thrombin III อยู่ในระดับปกติ

         อาการเลือดออกจากการถูกงูแมวเซากัดอาจจะเร็วภายใน 1 ชั่วโมงหลังถูกงูกัด ตำแหน่งที่พบบ่อยของเลือดออกคือ bleeding per gum, hematemesis, melena, gross or microhematuria ผู้ป่วยที่มีอาการ shock ในระยะแรกอาจเป็นจาก vasodilation

         การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่บอกได้รวดเร็วว่าผู้ป่วยได้รับพิษแล้ว ก่อนที่การแข็งตัวของเลือดจะผิดปกติคือระดับของ factor V, X และ fibrinogen ต่ำ, FDP มากกว่า 80 mg/ml

         ภาวะโลหิตจางจากเกิดจาก external blood loss หรือ mild hemolysis จาก microangiopathic hemolysis แต่อาจพบภาวะ massive intravascular hemolysis โดยไม่เกี่ยวกับระดับของ G-6-PD phospholipase A2 สามารถทำลาย membrane ของ RBC โดยตรง ผลของพิษงูท้ายที่สุดจะทำให้เกิด DIC ซึ่งจะทำให้เกิดมี microvascular coagulation เกิด severe ischemia ต่อไตซึ่งอาจทำให้เกิด irreversible cortical necrosis พิษงูนอกจากจะทำให้เกิดภาวะช็อคและเลือดออก ซึ่งมักจะหายใน 1 สัปดาห์ แต่ภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติอาจอยู่นาน กว่า 2 สัปดาห์หรือมากกว่าถ้าไม่ได้รับ specific antivenom

         ความผิดปกติทางไตของผู้ป่วยที่ถูกงูแมวเซากัด มีหลายชนิด เช่น acute renal failure, acute tubular necrosis, acute cortical necrosis, acute interstitium nephritis, acute necrotizing vasculitis

         ผลของพิษงูแมวเซาที่รุนแรงที่สุดและพบบ่อยที่สุดคือการเกิด acute renal failure รวมทั้งเป็นสาเหตุการตายที่สำคัญของผู้ที่ถูกงูแมวเซากัดไม่ว่าจะอยู่ในประเทศใด ในประเทศพม่าพิษงู แมวเซาทำให้เกิดไตวายเฉียบพลันและต้องทำ dialysis ถึง 44-70% และมีอัตราตายถึง 35%

         สาเหตุของ acute renal failure จากการถูกพิษงูแมวเซามีหลายสาเหตุ เพราะพิษงูทำให้เกิดความผิดปกติหลายอย่างที่มีผลต่อไต เช่น DIC ซึ่งอาจจะมี microangiopathy ร่วมด้วย เลือดออก ช็อค intravascular hemolysis ไม่มีหลักฐานยืนยันแน่ชัดทางคลินิกเกี่ยวกับผลของพิษงูต่อไตโดยตรง แต่มีหลักฐานทางห้องทดลองว่าพิษงูมีผลโดยตรงต่อ isolated perfused rat kidney โดยพบว่ามีการทำลาย glomerular epithelial, endothelial cell และ vascular smooth muscle ที่ proximal tubule, distal tubule, collecting tubule

         อัตราการเกิด acute renal failure ในผู้ป่วยที่ถูกงูแมวเซากัดจะไม่แน่นอนขึ้นกับแหล่งที่รายงาน สำหรับความรุนแรงของ renal failure ขึ้นกับปริมาณของพิษงู, ปริมาณเลือดที่สูญเสีย, ช็อค, ความ ผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด และ intravascular hemolysis ส่วนภาวะ oliguria หรือ anuria จะเกิดใน 2-3 ชั่วโมงจนถึง 96 ชั่วโมงหลังจากถูกกัด ผู้ป่วยที่มีระยะ anuria นานมักจะมี diffuse or patchy cortical necrosis

         อาการแสดงที่บ่งบอกล่วงหน้าว่าผู้ป่วยมี renal failure คือการตรวจพบว่ามี early proteinuria ซึ่งอาจจะแสดงออกก่อนที่จะมีอาการของ systemic envenoming 

การรักษาผู้ถูกงูแมวเซากัด
         ผู้ที่ถูกงูกัดมักจะรัดแขนหรือขาเหนือรอยกัด (tourniquet) จากการศึกษาของผู้ที่ถูกงูแมวเซากัดในประเทศพม่า พบว่าส่วนใหญ่ไม่มีประโยชน์และบางครั้งทำให้เกิดอันตราย

         การให้ potent antivenom สามารถที่จะแก้ไขภาวะ coagulation disorder แต่จะป้องกันการเกิดrenal failure หรือไม่ ยังไม่แน่ชัด การให้ antivenom แต่เนิ่นๆ จะมีผลดีที่สุด โอกาสแพ้พบได้ประมาณ 15% แต่โอกาสที่จะเกิด anaphylactic shock จนเสียชีวิตพบได้น้อยมาก ผู้ป่วยที่ได้รับ antivenom จะมี fibrinogen level เข้าสู่ปกติใน 24 ชั่วโมง

         ผู้ป่วยที่เสียเลือดควรให้ fresh blood เพื่อทดแทน clotting factors ที่เสียไป แก้ไขภาวะ electrolyte imbalance ให้ antibiotic, Tetanus toxoid ในผู้ป่วยที่มี intravascular hemolysis ต้องให้น้ำให้เพียงพอร่วมกับทำปัสสาวะให้เป็นด่าง

เอกสารประกอบการเรียบเรียง

  1. บุญเยือน ทุมวิภาต, วิโรจน์ นุตพันธุ์. การรักษาผู้ป่วยถูกงูพิษกัด และงูพิษในประเทศไทย. กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพ์พิฆเนศ; 2525.
  2. Chugh KS. Snake Bite Induced Acute Renal Failure in India. Kidney Int 1989;35:891-907.
  3. Indrapasit S and Boonpuchnavig V. Acute Interstitial Nephritis after a Russell’s Viper Snake Bite. Clinical Nephrology 1986;25:111.
  4. Myint-Lwin, Warrel DA, Phillips RE, Tin-Nu-Swe, Tun-Pe, Maung-Maung-Lay. Bites by Russell’s Viper (Vipera russelli siamensis) in Burma: Hemostatic, Vascular and Renal Disturbances and Response to Treatment. Lancet II 1985:1259-1264.
  5. Sitprija V, Boonpagnavig V. Snake Venom and Nephro- toxicity. In: Lee CY, editor. Snake Venom. Berlin: Springer; 1979. p. 997-1018.
  6. Sitprija V, Suvanpha R, Pochanugool C, Chusil S, Tungsanga K. Acute Interstitial Nephritis in Snake Bite. Am J Trop Med Hyg 1982;31:408-410.
  7. Warrell DA. Snake venoms in science and clinical medicine. 1.Russell’s viper: biology, venom and treatment of bites. Trans R Soc Trop Med Hyg 1989;83(6):732-40.
  8. Willinger CC, Thamaree S, Schramek H, Cstrauthaler G, Pfaller W. In vitro Nephrotoxicity of Russell’s viper venom (RVV): Effect on isolated perfused rat kidney and on renal epithelial and mesangial cell culture. Kidney Int 1995;47:518.