|
Acetylsalicylic acid หรือรู้จักในชื่อ aspirin จัดเป็นยาลดไข้แก้ปวดที่รู้จักกันโดยทั่วไป ในปัจจุบัน aspirin ยังได้รับพิสูจน์ถึงผลในการต้านการเกาะตัวของเกร็ดเลือด มีประสิทธิภาพป้องกันโรคกล้ามเนื้อ หัวใจขาดเลือด และโรคเลือดตีบในสมอง ทำให้ acetylsalicylic acid เป็นยาที่มีอยู่แพร่หลาย สาร salicy- lates อีกกลุ่มที่ไม่เป็นที่รู้จักถึงแม้มีการใช้อยู่ในปัจจุบันคือ methylsalicylates ในรูปน้ำมัน หรือยาทาแก้ปวด และ salicylic ในยาทาชนิด keratolytic
เภสัชจลนศาสตร์และฤทธิ์วิทยา
Salicylates ถูกดูดซับเข้าสู่ร่างกายให้ระดับยาสูงสุด 1/2-1 ชั่วโมง โดยมีค่า volume of distribution (Vd) ขึ้นกับ pH ในเลือด Vd จะมีค่าสูงถ้า pH ในเลือดเป็นกรด เนื่องจากเป็นสารชนิดกรดอ่อน การกำจัดยาโดย การ conjugation ที่ตับเป็นส่วนใหญ่ ขนาดยาที่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ หรือสูงขึ้นมีการการกำจัดยาเป็นแบบ zero order kinetics ทำให้ค่า half-life สูงมากกว่า 20 ชั่วโมงได้ Salicylatesเกิดภาวะอันไม่พึงประสงค์ได้หลาย ชนิดจากหลายๆกลไก แม้ในขนาดยาปกติ ในที่นี้จะกล่าวถึงกรณีที่เกิดจากยาเกินขนาดเท่านั้น โดย salicylates มีฤทธิ์กระตุ้นศูนย์ควบคุมที่สมองส่วน medulla โดยตรง เกิดภาวะ respiratory alkalosis จากนั้น salicy lates จะขัดขวางขบวนการ oxidative phosphorylation ทำให้เกิดภาวะ lactic acidosis salicylates ในขนาดสูงๆ ทำให้ยับยั้งการสร้าง clotting factor ที่ต้องพึ่ง vitamin Kขนาดยาที่ทำให้เกิดเป็นพิษในภาวะ เฉียบพลันเริ่มตั้งแต่ 150-200 mg/kg ขึ้นไป กรณีภาวะเป็นพิษแบบเรื้อรังเริ่มขนาดยา ตั้งแต่ 100 mg/ kg/ day ในเวลามากกว่า 2 วัน พึงระวังคือ methyl salicylates 1 ช้อนชา (5 ml) มีปริมาณ salicylates สูงถึง 7000 mg อาการเป็นพิษจาก salicylates มีความสัมพันธ์กับระดับยาที่ตรวจพบ (ตารางที่ 1)
อาการทางคลินิก
เมื่อผู้ป่วยรับประทาน salicylates อาจจะมีอาการปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน จากการระคายต่อเยื่อบุผนังลำไส้ อาการทาง systemic อันดับแรกคือ หูอื้อ ซึ่งจะมีระดับ salicylates ในเลือดประมาณ 25 mg/dlจากนั้นผู้ป่วย จะเริ่มมีอาการกระวนกระวายสับสน หัวใจเต้นเร็ว ช่วงแรก pH จะเป็นแบบ respiratory alkalosis ระยะดังกล่าวอยู่นานประมาณ 12 ชั่วโมง ร่างกายจะมีการสูญเสีย bicarbonate และ potassium เมื่อภาวะ metabolic acidosis เริ่มปรากฏขึ้น pH ในเลือดจะกลายเป็น mixed acid-base disturbance และ metabolic acidosis หลังจาก 24 ชั่วโมง ผู้ป่วยจะมีอาการซึม ชักและ coma ในเวลาต่อมา ผู้ป่วยบางรายอาจจะมีภาวะเลือดออกทั้งจาก platelet dysfunction และ coagulopathy บางรายเกิด noncardiogenic pulmonary edema หรือ acute renal failure ร่วมด้วยได้
ผู้ป่วยที่เป็นพิษแบบเรื้อรังจะเกิดขึ้นช้า มักเป็นอาการทางสมอง ซึ่งไม่จำเพาะพบได้บ่อยในผู้สูงอายุ ทำให้การวินิจฉัยบางครั้งผิดพลาดหากไม่ได้คำนึงถึงภาวะดังกล่าว
การรักษา
การรักษาแบบประคับประคอง
เป็นสิ่งที่สำคัญที่สุดในการรักษาภาวะเป็นพิษจาก salicylates เนื่องจากมี electrolyte disturbance มาก สิ่งที่จะต้องให้ความสนใจคือ
-
Hydration ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีภาวะขาดสารน้ำในร่างกายค่อนข้างมาก แพทย์จะต้องให้สารน้ำให้เพียงพอ ขณะเดียวกันภาวะเป็นพิษจาก salicylates อาจทำให้เกิดภาวะ pulmonary edema ได้ด้วยตัวเอง แพทย์จะต้องระวังภาวะดังกล่าวขณะให้สารน้ำด้วย
-
Hypokalemia เนื่องจากมีการสูญเสีย potassium ไปจำนวนมากจะต้องให้ potassium ให้เพียงพอ
-
Acid-base disturbance คอยระวัง alkalemia และ acidemia เป็นระยะๆ
-
Respiratory support โดยเฉพาะรายที่มีอาการทางสมอง
การรักษาแบบเฉพาะ
ผู้ป่วยควรได้รับการขจัดยาออกจากระบบทางเดินอาหารเหมือนกรณีสารพิษอื่น นอกจากนั้นควรเร่งกำจัดยาออกจากร่างกาย สามารถทำได้หลายวิธี
-
Force alkali diuresis เนื่องจากในภาวะยาเกินขนาด salicylates จะถูกกำจัดออกในรูปของ free drug ทางปัสสาวะมากขึ้น และคุณสมบัติที่ salicylates เป็นกรดอ่อน ถ้าปัสสาวะมี pH เป็นด่าง โดยเฉพาะที่ pH ประมาณ 8 การกำจัดยาจะเพิ่มขึ้นอย่างมาก สามารถทำได้โดยให้ sodium bicarbonate ผสมกับ dextrose solution ให้ทางเส้นเลือด ซึ่งจะช่วยแก้ภาวะเป็นกรดในเลือดไปพร้อมกัน
-
ข้อระวัง คือทำให้ภาวะ potassium ในเลือดต่ำมากขึ้น ควรให้ potassium เสริมด้วยเสมอ กรณีที่ร่างกายมีภาวะ respiratory alkalosis เด่น แต่ pH ในปัสสาวะยังต่ำอยู่ การทำ alkali diuresis สามารถจะทำได้แต่ต้องด้วยความระมัดระวัง เพราะอาจทำให้ร่างกายเป็น alkalemia มากขึ้น
เร่งให้ผู้ป่วยมีอาการชักได้ง่ายขึ้น
-
การให้ activated charcoal ซ้ำๆ หลายๆ ครั้ง เชื่อว่าช่วยป้องกันไม่ให้ salicylates ที่ผู้ป่วยได้ไปหลายๆเม็ดดูดซึมเข้าสู่ร่างกาย ขณะเดียวกัน activated charcoal ยังช่วยเร่งการกำจัด salicylates ที่ถูกดูดซึมไปแล้วออกจากร่างกายด้วยวิธีดังกล่าวทำได้ไม่ยาก ผลแทรกซ้อนต่ำกว่าการทำ force diuresis มาก แต่ประสิทธิภาพอาจจะเท่าเทียมหรือดีกว่า
-
Extracorporeal method การทำ hemodialysis หรือ hemoperfusion สามารถกำจัดยาออกจากร่างกายได้รวดเร็ว clearance โดยวิธี hemodialysis เท่ากับ 86+8 ml/min ขณะที่จาก hemoperfusion เท่ากับ 81+17 ml/min hemodialysis ยังมีการช่วยแก้ภาวะ acid-base electrolyte disturbance ร่วมด้วย จึงเป็นวิธีที่พิจารณาเลือกใช้
-
ข้อบ่งชี้ในการทำ extracorporeal method คือ
-
ในรายที่รุนแรงหรือมีระดับ salicylates ในเลือดมากกว่า 100 mg/dl
-
มีอาการทางสมอง, ชัก หรือเกิดภาวะ pulmonary edema
-
ในภาวะไตวาย หรือหัวใจล้มเหลวที่ไม่สามารถทำ force alkali diuresis ได้
-
มีภาวะ acidosis ที่แก้ด้วยการให้ bicarbonate ไม่ได้ผล
|
