Paracetamol หรือ acetaminophen เป็นยาแก้ปวดที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย ปัจจุบันเป็นยาแก้ปวดที่ใช้กันบ่อยมากเป็นอันดับหนึ่ง บ่อยกว่า aspirin เนื่องจากเป็นยาที่ซื้อหาได้ง่าย จึงเป็นสาเหตุสำคัญในผู้ป่วยที่ตั้งใจรับประทานยาเกินขนาด นอกจากนี้แพทย์โดยทั่วไปอาจจะยังให้การรักษาภาวะเกินขนาดจากยานี้ไม่เหมาะสม โดยเฉพาะอย่างยิ่งคือไม่ทราบว่ามียาต้านพิษ หรือให้ยาต้านพิษช้าเกินไป ถ้าแพทย์สามารถให้ยาต้านพิษภายใน 10 ชั่วโมงจะสามารถป้องกันการทำลายตับได้ แต่ถ้าไม่ให้ยาต้านพิษ หรือให้ช้ากว่า 24 ชั่วโมง ผู้ป่วยอาจมีอาการตับอักเสบจนถึงตับวายและเสียชีวิตได้
พิษจลนศาสตร์และกลไกการเกิดพิษ โดยทั่วไป paracetamol จะถูกดูดซึมได้ค่อนข้างเร็ว แต่ในภาวะเป็นพิษการดูดซึมจะช้า อาจจะนานกว่า 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะถ้ารับประทานยาอื่นร่วมด้วย การกำจัดยา paracetamol มากกว่า 98% จะเป็นที่ตับโดยการ conjugate กับ glucuronide และ sulfate เป็นสาร nontoxic แล้วถูกขจัดออกจากร่างกาย อย่างไรก็ดีประมาณ 5% จะถูก metabolize โดย P-450 mixed function oxidase เป็น metabolites ที่เป็นพิษ แต่ร่างกายมีการกำจัดสารพิษนี้โดยมี glutathione (GSH) ซึ่งปกติมีอยู่ในร่างกายจะคอยทำหน้าที่เป็น reducing agent ป้องกันสารพิษจับ paracetamol ที่เป็นพิษและขับออกทางปัสสาวะ
ในภาวะที่ได้รับยา paracetamol เกินขนาด ยาที่เข้าสู่ร่างกายจะมาก แม้ว่าส่วนหนึ่งจะถูก conjugate ไป ส่วนที่เหลือจะยังถูกเปลี่ยนเป็น toxic metabolites เป็นจำนวนมาก ส่วนนี้แม้จะมี GSH คอยทำลาย แต่ก็ยังเกินปริมาณของ GSH ที่มีอยู่ ผลคือจะมี toxic metabolites จำนวนมากที่ทำลายตับและไต จากการศึกษาพบว่าร่างกายคนเรามี GSH สามารถที่จะทำลายปริมาณ paracetamol ที่รับประทานเข้าไปไม่เกิน 7.5 g ในคนปกติ half-life ของ paracetamol ประมาณ 4 ชั่วโมง แต่ในภาวะยาเกินขนาด half-life อาจยาวไปเป็น 12 ชั่วโมงได้
อาการทางคลินิก ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังผู้ป่วยได้รับยาเกินขนาด อาจจะมีอาการระบบทางเดินอาหารเช่น คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร หลังจากนั้นประมาณ 24-48 ชั่วโมง ผู้ป่วยมีความรู้สึกคล้ายจะดีขึ้น ไม่ค่อยมีอาการอะไร หลังจาก 24 ชั่วโมง ผู้ป่วยจะมีอาการทางตับ คือ อาเจียน ปวดท้องบริเวณ right upper quardrant อ่อนเพลีย มีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง ระยะนี้ hepatic enzymes อาจจะสูงได้เป็นพัน เป็นแบบ hepatocellular damage อาการคล้ายตับอักเสบจากไวรัสเฉียบพลัน ในรายที่เป็นมากจะมีอาการซึม และมีอาการ coma หรือ hepatic encephalopathy นอกจากนี้ยังมีอาการแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น pancreatitis, myocardial damage โดยที่มี ST elevation, arrhythmias ในผู้ป่วยที่มีตับอักเสบรุนแรงอาจจะมี esophageal varices และความผิดปกติของ clotting และ thrombocytopenia ร่วมด้วย นอกจากนี้บางรายจะมีอาการของ acute tubular necrosis ซึ่งพบประมาณ 10% ในผู้ป่วยที่ได้รับ paracetamol เกินขนาด ในกลุ่มผู้ป่วยที่ใช้ paracetamol เป็นประจำเป็นเวลานานๆ อาจจะมี renal papillary necrosis ร่วมด้วย นอกจากนี้ยังอาจพบความผิดปกติทาง metabolism เช่น hypophosphatemia, metabolic acidosis
การวินิจฉัย นอกจากประวัติและการตรวจร่างกายแล้ว จำเป็นต้องเจาะเลือดหาระดับยา paracetamol ในเลือดเพื่อยืนยันการวินิจฉัยและการรักษา มีผู้ป่วยหลายรายที่ไม่มีประวัติใช้ยา และเข้ามาด้วยอาการตับวาย ไตวาย ผลตรวจเลือดพบว่าระดับยา paracetamol ในเลือดสูง
การรักษา ความสำคัญของการรักษาภาวะเป็นพิษจากยาแก้ปวด paracetamol คือการให้ยาต้านพิษทันเวลา บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยภาวะเป็นพิษจากยานี้มาที่แผนกฉุกเฉิน เนื่องจากผู้ป่วยไม่ค่อยมีอาการอะไร แพทย์ให้ยาตามอาการแล้วปล่อยให้กลับบ้านไป โดยแพทย์ไม่ทราบว่าพิษของยาออกฤทธิ์ช้า กว่าจะมีอาการตับอักเสบก็ใช้เวลาหลายวันและอาจจะถึงเสียชีวิตได้ และการให้ยาต้านพิษภายใน 24 ชั่วโมงจะช่วยชีวิตผู้ป่วยได้
ยาต้านพิษที่ใช้คือ N-acetylcysteine ซึ่งเป็นสารตั้งต้นในการสร้าง glutathione ซึ่งจะจับกับ toxic metabolite ของ paracetamol ข้อบ่งชี้ในการให้ยา N-acetylcysteine คือ ผู้ป่วยได้รับยา paracetamol มากกว่า 150 mg/kg ในระยะเวลาสั้น หรือระดับยาในเลือดสูงถึงระดับที่เป็นอันตราย (รูปที่ 1) และผู้ป่วยได้รับประทานยา paracetamol มาเป็นเวลาไม่เกิน 24 ชั่วโมง
การให้ยา N-acetylcysteine นั้น จะได้ผลดีที่สุดถ้าสามารถให้ภายใน 10 ชั่วโมงที่ผู้ป่วยได้รับยา paracetamol ระยะ 10-24 ชั่วโมงการใช้ยานี้ก็ยังได้ผลดี แต่ถ้าเกิน 24 ชั่วโมงไปแล้วจะไม่ได้ผล ข้อเสียของการใช้ยาชนิดรับประทานคือผู้ป่วยจะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน จากยา อาการข้างเคียงที่สำคัญของการใช้ยา N-acetylcysteine คือ ผู้ป่วยมีอาการแพ้ หน้าบวม มี urticaria จาก anaphylactoid reaction ซึ่งถ้าพบอาการข้างเคียงดังกล่าวต้องชั่งน้ำหนักดูเรื่องพิษของยา paracetamol และปฏิกิริยา anaphylactoid ถ้าจำเป็นก็ให้ยา N-acetylcysteine ต่อโดยให้ steroid, antihistamine คุมไว้ และสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
