|
ยาในกลุ่ม opiates เป็นยาแก้ปวดที่มีประสิทธิภาพสูง และมีประโยชน์มากในการใช้ระงับความเจ็บปวดในโรคต่างๆ เช่น การผ่าตัด ความเจ็บปวดจากโรคมะเร็ง แต่ในขณะเดียวกัน ยากลุ่มนี้เป็นยาที่มีแนวโน้มในการทำให้เกิดการเสพติดอย่างกว้างขวาง และเป็นปัญหาสำคัญในประเทศไทย
พิษฤทธิ์วิทยา
ยาในกลุ่ม opiates ออกฤทธิ์โดยจับกับ opioid receptors ใน CNS opiateแต่ละตัวมีฤทธิ์ในการกระตุ้น receptor แบบ agonist หรือ partial agonist และยับยั้งการทำงานของ receptor เรียกว่า antagonist ในขณะเดียวกัน opiate นั้นๆ อาจจะกระตุ้น receptor ตัวหนึ่งตัวใดหรือหลายๆ receptor พร้อมกันก็ได้ ผลทำให้ยา opiate แต่ละตัวมีฤทธิ์ทางพิษวิทยาแตกต่างกันออกไป (ตารางที่ 1)
พิษจลนศาสตร์
ยาในกลุ่มนี้ถูกดูดซับได้ดีแต่จะมี first-pass effect คือถูกทำลายที่ตับทำให้ bioavailability โดยการรับประทานทางปากต่ำลงประมาณ 25-75% การดูดซึมทาง IM ดีเกือบเท่าทาง IV ยาในกลุ่มนี้กระจายตัวได้ดี ส่วนใหญ่จะถูก metabolize ที่ตับ half-life ของยาส่วนใหญ่ 2-4 ชั่วโมง ยกเว้นยาที่เป็น long acting เช่น methadone half-life ประมาณ 24 ชั่วโมง
ยาแต่ละตัวอาจจะมีฤทธิ์แตกต่างกันออกไป แม้แต่ฤทธิ์ในการแก้ปวด การที่มีความแตกต่างทางเภสัชจลนศาสตร์ก็ทำให้ขนาดของยาที่ทำให้แก้ปวดนั้นไม่เท่ากัน ขึ้นอยู่กับชนิดของยา และวิธีการบริหารยา (ตารางที่ 2 และ 3)
อาการทางคลินิก
ภาวะ opiate overdose ในบ้านเราเกิดจากการใช้ยาเสพติด มักจะเกิดในผู้ที่ลองใช้ยาครั้งแรก หรือคนไข้ที่ติดยามานาน ปริมาณยาที่ใช้จะมากขึ้นเพราะว่าเกิดการดื้อยา ผู้ป่วยอาจจะเลิกเสพยาไประยะเวลาหนึ่ง ถ้ากลับมาเสพใหม่และใช้ขนาดยาที่สูงเท่าเดิม จะทำให้เกิด overdose triad ของอาการ opiate overdose คือ coma, pinpoint pupils และ respiratory depression นอกจากนี้ควรตรวจดูรอยเข็มฉีดยา ซึ่งจะช่วยยืนยันการวินิจฉัย และถ้าอาการดังกล่าวสามารถแก้ได้โดย naloxone ก็เป็น pathognomonic
ปัญหาสำคัญของผู้ป่วยที่ติดยาคือ อาการแทรกซ้อนทางอายุรกรรม ได้แก่ โรคติดเชื้อ เช่น AIDS, bacterial endocarditis, hepatitis B และ vasculitis, noncardiogenic pulmonary edema เป็นต้น
การรักษา
การรักษาที่สำคัญ คือการช่วยการหายใจ และการรักษาอาการแทรกซ้อนทางอายุรกรรมดังกล่าว การรักษาโดยเฉพาะคือ
-
การรักษาอาการ overdose การเลือกใช้ยา antidote ที่ถูกต้องคือ naloxone ในสมัยก่อนเคยแนะนำให้ใช้ยา nalorphine แต่ไม่ดีเพราะ nalorphine มีฤทธิ์เป็น partial agonist ดังนั้นถ้าใช้มากเกินไปอาจจะมีฤทธิ์ของ opiate ได้บ้าง naloxone เป็น antagonist จริงๆ จึงไม่มีฤทธิ์ของ opiate เลย และสามารถแก้ฤทธิ์ของ opiate ได้ทั้งหมด ขนาดที่ให้คือ naloxone 0.4 ถึง 2 mg IV ทุก 3 นาที ขนาดที่เคยให้มากที่สุด โดยไม่มีอาการข้างเคียงของ naloxone คือ 24 mg แต่ผู้ป่วยเกือบทั้งหมดมักจะตอบสนองกับ naloxone dose แรกหรือ dose ที่ 2 ขนาดของ naloxone ที่ใช้อาจจะต้องมากกว่าปกติ ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับ propoxyphene หรือ pentazocine และ buprenophine
-
โดยทั่วไปผู้ป่วยจะตอบสนองได้เร็ว มักจะตื่นหลัง dose แรก และภายในเวลา 2-3 นาที ข้อควรระมัดระวังคือ ยาในกลุ่ม opiate มี half-life ยาวกว่ายา naloxone (half-life 1 ชั่วโมง) ดังนั้นผู้ป่วยที่มีอาการดีขึ้น ในช่วงแรกควรต้องเฝ้าระวังอาการอย่างใกล้ชิด เพราะถ้าฤทธิ์ของ naloxone หมด แต่ฤทธิ์ของยา opiate ยังอยู่อาจจะทำให้ผู้ป่วยมีอาการ overdose ขึ้นอีก ดังนั้นจึงต้องให้ naloxone เป็นระยะตามอาการ
-
การรักษาอาการ withdrawal ผู้ป่วยที่ติดยาเวลาดีขึ้นอาจจะมีอาการลงแดง (withdrawal) อาการแบ่งตามความรุนแรง (ตารางที่ 4) การรักษาอาการ withdrawal คือการให้ opiate ที่มี half-life ยาวคือ methadone ขนาดเริ่มให้แสดงใน ตารางที่ 4 หลังจากนั้นลดขนาดลง 25% ในเวลา 2-3 วันจนหยุดยาได้
-
การรักษาการเสพติด เป็นปัญหาที่สำคัญที่สุด failure rate ค่อนข้างสูงมาก จนอาจจะต้องให้ methadone maintainance
|
