ภาวะเป็นพิษจาก Organophosphates และ Carbamates |
Organophosphates และ carbamates เป็นสารเคมีกำจัดแมลงที่มีใช้กันอย่างแพร่หลายมาก ตัวอย่างของสารเคมีกำจัดแมลงที่มีขายในปัจจุบัน (ตารางที่ 1) ผู้ป่วยที่เป็นพิษจากสารเคมีกลุ่มนี้เป็นปัญหาที่พบ ได้บ่อย ที่สุดและสำคัญที่สุดในประเทศไทย และพยาธิสรีรวิทยาของการเกิดพิษก็ค่อนข้างซับซ้อน ทำให้การรักษา ยาก ผู้ป่วยมีอัตราตายสูง พิษจลนศาสตร์ พิษฤทธิวิทยา 1. sympathetic ganglion ผลจากการกระตุ้นของ ACh จำนวนมากที่ปริมาณปลายประสาททำให้เกิดอาการจำเพาะจากการกระตุ้นระบบประสาทนั้นๆ (ตารางที่ 3) ในร่างกายคนเรามี cholinesterase 2 ชนิด อาการทางคลินิก 1. ระยะ acute ในช่วง 2-3 วันแรก ผู้ป่วยอาจมีอาการคือ กลุ่มอาการ neuromuscular junction organophosphates ทำให้เกิดภาวะ ACh เกินใน neuromuscular junction ทำให้มีอาการของ muscle twitching ในบางรายจะมีกล้ามเนื้อตาแบบ opsoclonus บางครั้งมีอาการ chill คล้ายแบบมีไข้ นอกจากนี้ทำให้เกิดอาการกล้ามเนื้ออ่อนกำลังจนถึงขั้น paralysis กลุ่มอาการที่เกิดจาก solvent สารเคมีกำจัดแมลงในกลุ่ม organophosphates นั้นจะถูกละลายใน solvent เพื่อที่จะทำให้การใช้ง่ายขึ้น solvent ที่ใช้ก็เป็นสารพิษที่อาจจะ ทำให้อาการที่เกิดจาก organophosphates ซับซ้อนขึ้น โดยทั่วไป solvent จะมีอาการกดระบบสมองส่วนกลาง ทำให้คนไข้ซึมลง อาจจะมี cardiac arrhythmias ร่วมด้วย ในกรณีที่ใช้ solvent ที่มี viscousity ต่ำ อาจจะทำให้เกิด solvent induced aspiration pneumonitis กลุ่มอาการ CNS organophosphates เป็นสารที่ละลายดีในไขมัน ดังนั้นจึงสามารถจะซึมเข้าไปในระบบประสาทส่วนกลางได้ ผู้ป่วยจะมีอาการกระวนกระวาย ค่อยๆ ซึมลงจน coma ได้ ถ้าเป็นมากอาจจะมีอาการชักร่วมด้วย อาการดังกล่าวใช้ atropine ไม่ได้ผล ส่วน 2-PAM ไม่สามารถจะซึมผ่านระบบประสาทส่วนกลางจึงใช้ไม่ได้ผลเช่นกัน กลุ่มอาการพิษต่อหัวใจ ผู้ป่วย organophosphates อาจจะมีอาการพิษต่อหัวใจ ในช่วงวันที่ 3 ถึงประมาณปลายสัปดาห์ที่ 2 ผู้ป่วยจะมี prolonged QT interval และมีการเต้นผิดปกติของหัวใจแบบ Torsades de Pointes และ ventricular arrhythmias อื่นๆ ในบางรายอาจจะมี sudden death เกิดขึ้นหลังจากช่วงที่คนไข้ฟื้นจากระยะ acute แล้ว กลไกการเกิดพิษเชื่อว่าเกิดจากการกระตุ้น sympathetic ต่อกล้ามเนื้อหัวใจที่ไม่เท่ากันและรุนแรง การรักษาได้ผลดีด้วย overdrive ventricular pacing ในขณะที่มี ventricular arrhythmias นอกจากนี้ยังมีรายงานว่า organophosphates อาจทำให้เกิด toxic myocarditis ด้วย Carbamates เป็นสารเคมีกำจัดแมลงที่มีฤทธิ์คล้ายกับ organophosphates แต่มีข้อแตกต่างกันดังนี้ ประการที่ 1 organophosphates ยับยั้งการทำงานของ AChE แบบ irriversible ส่วน carbamates จะยับยั้งแบบ reversible ดังนั้นอาการของโรคที่เกิดจาก carbamates จะรุนแรงน้อยกว่าและ clinical course สั้นกว่า ประการที่ 2 organophosphates ผ่าน CNS ได้ดี ส่วน carbamates ไม่ผ่าน CNS ดังนั้นจึงไม่พบอาการทางสมองเช่น ชัก หรือ coma ประการที่ 3 cholinesterase enzyme ใช้เป็นตัวบ่งชี้ภาวะเป็นพิษได้ไม่ดีนักในกรณีที่เป็น carbamates เพราะว่า cholinesterase enzyme reverse กลับมาเร็ว และประการที่ 4 ในแง่การรักษาภาวะเป็นพิษจาก carbamates ไม่ควรให้ 2-PAM เพราะว่า carbamates ยับยั้งการทำงานของ ChE แบบ reversible ซึ่งหายเองได้อยู่แล้ว ตัว 2-PAM เองจริงๆ ไม่สามารถจะดึงเอา carbamtes ออกจาก AChE ได้ และนอกจากนี้ 2-PAM มีฤทธิ์ยับยั้ง AChE อ่อนๆ ในภาวะ carbamates เป็นพิษอาจจะทำให้อาการเลวลง การวัด organophosphates หรือ metabolite เช่น p-nitrophenol โดยตรงในปัสสาวะอาจจะทำได้แต่ยุ่งยาก และมักจะทำในแง่การวิจัย โดยทั่วไปแล้วมักจะใช้ระดับ cholinesterase enzyme เป็นดัชนีในการยืนยันการวินิจฉัย และติดตามผลการรักษา มี cholinesterase enzyme อยู่ 2 ชนิด ชนิดแรกคือ plasma หรือ pseudocholinesterase ซึ่งมีมากใน plasma แต่ไม่มีหน้าที่อะไร อีกชนิดหนึ่งคือ true หรือ acetyl หรือ RBC cholinesterase ซึ่งมีมากในเม็ดเลือดแดง และบริเวณ neuromuscular junction organophosphates เมื่อเข้าสู่ร่างกายจะไปยับยั้ง cholinesterase enzyme ทั้งใน plasma และ RBC ทำให้ activity ของ enzyme ต่ำลง และยังเข้าไปยับยั้งการทำงานของ cholinesterase ในปลายประสาทต่างๆ ทำให้มีอาการเป็นพิษ ดังนั้นระดับ activity ของ cholinesterase ใน plasma และ RBC เป็นการวัดภาวะความเป็นพิษทางอ้อม การแปลผลค่า cholinesterase ในภาวะเป็นพิษจาก organophosphates ควรทำด้วยความระมัดระวัง เพราะว่าช่วงของค่าในคนปกติค่อนข้างจะกว้างมาก โดยทั่วๆไปผู้ป่วยจะไม่มีอาการถ้าระดับ cholinesterase สูงกว่า 50% ของค่าปกติ ในรายที่มีภาวะเป็นพิษน้อยระดับอยู่ประมาณ 20-50% พิษปานกลางประมาณ 10-20% ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงค่า cholinesterase จะลดลงเหลือน้อยกว่า 10% และในรายที่รุนแรงมากระดับมักจะลดลงเป็น 0 ได้ ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง และระดับ cholinesterase ต่ำไม่มาก อาจจะเป็นเพราะระดับเดิมของ enzyme ปกตินั้นสูง การเจาะเลือดเป็นระยะจะช่วยบอกถึงการวินิจฉัยได้ โดยที่ระดับ enzyme จะค่อยๆ สูงไป ถึงระดับปกติของผู้ป่วยนั้นๆ ผู้ป่วยที่ได้การรักษาด้วย 2-PAM ระดับ enzyme จะสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว ดังนั้นจึงเป็นดัชนีบ่งชี้ถึงผลของการรักษา ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษา ระดับ cholinesterase จะค่อยๆ ขึ้น cholinesterase ใน synapse ซึ่งเป็นที่ที่ทำให้เกิดพยาธิสภาพของโรคจะสูงขึ้นเร็วที่สุดจะเป็นปกติภายใน 2 สัปดาห์ plasma cholinesterase จะสูงขึ้นประมาณ 2% ต่อวัน เป็นปกติภายใน 6 สัปดาห์ และ RBC cholinesterase จะสูงขึ้นช้าที่สุดประมาณ 1% ต่อวัน กว่าจะเป็นปกติอาจใช้เวลาถึง 3 เดือน การรักษาโดยการประคับประคองผู้ป่วยเป็นสิ่งจำเป็นมาก ในผู้ป่วยที่เป็นพิษจาก organophosphates ผู้ป่วยมักจะถึงแก่ชีวิตจากอาการแทรกซ้อนเช่น โรคติดเชื้อทางเดินหายใจ ภาวะการหายใจล้มเหลว ภาวะช็อค และอื่นๆ Oximes ที่ใช้กันบ่อยๆ อยู่ในรูป 2-PAM เป็น specific antidote ของ organophosphates โดยที่มีฤทธิ์ในการดึงเอา cholinesterase enzyme ที่ถูกจับกับ organophosphates ออกมาให้ทำงานได้ ฤทธิ์ของ 2-PAM จึงสามารถแก้อาการของ organophosphatesได้ทั้ง muscarinic และอาการ nicotinic ที่ neuromuscular junction เช่น กล้ามเนื้อกระตุก และกล้ามเนื้ออ่อนแรง และ nicotinic ที่ sympathetic ganglion ที่ทำให้มีชีพจรเต้นเร็ว และความดันโลหิตสูง |
เอกสารอ้างอิง |
1. Anon. Aldicarb food poisoning from contaminated melons California. MMWR 1986; 35: 254-258. 2. Benson B, Tolo D & McIntire M. Is the intermediate syndrome in organophosphate poisoning the result of insufficient oxime therapy? J Toxicol Clin Toxicol 1992; 30: 347-349. 3. Brill DM, Maisel AS & Prabhu R. Polymorphic ventricular tachycardia and other complex arrhythmias in organophosphate insecticide poisoning. J Electrocardiography 1984; 17: 97-102. 4. Cherniack MG. Organophosphorus esters and polyneuropathy. Ann Intern Med 1986; 104: 264-266. 5. Goldberg LH, Shupp D, Weitz HH et al. Injection of household spray insecticide. Ann Emerg Med 1982; 11: 626-629. 6. Golsousideis H & Kokkas V. Use of 19,590 mg of atropine during 24 days of treatment, after a case of unusually severe parathion poisoning. Human Toxicol 1985; 4: 339-340. 7. Hodgson MJ & Parkinson DK. Diagnosis of organophosphate intoxication. N Eng J Med 1985; 313: 329. 8. Karalliedde L & Senanayake N. Acute organophosphorus insecticide poisoning in Sri Lanka. Forenesic Sci Int 1988; 36: 97-100. 9. Ligtenstein DA & Moes GWH. The synergism of atropine and the cholinesterase reactivator HI-6 in counteracting lethality by organophosphate intoxication in the rat. Toxicol Applied Pharmacol 1991; 107: 47-53. 10. Ludomirsky A, Klein HO, Sarelli P et al. Q-T prolongation and polymorphous ("torsadesde pointes") ventricular arrhythmias associated with organophosphorus insecticide poisoning. Am J Cardiol 1982; 49: 1654-1658. 11. Minton NA & Murray VSG. A review of organophosphate poisoning. Med Toxicol 1988; 3: 350-375. 12. Scott RJ. Repeated asystole following PAM in organophosphate self-poisoning. Anaesth Intensive Care 1986; 14: 458-468. 13. Selden BS & Curry SC. Prolonged succinylcholine-induced paralysis in organophosphate insecticide poisoning. Ann Emerg Med 1987; 16: 215-217. 14. Senanayake N & Jonhson MK. Acute polyneuropathy after poisoning by a new organophosphate insecticide. N Engl J Med 1982; 306: 155-157. 15. Senanayake N & Karalliedde L. Neurotoxic effects of organophosphorus insecticides. N Engl J Med 1987; 316: 761-763. |