พิษจากเหล็ก

   พิษจากเหล็ก

          เหล็ก เป็นโลหะหนักที่มีการใช้เป็นยามากที่สุดในเวชปฏิบัติ โดยเป็นยารักษาภาวะซีดจากการขาดเหล็ก ซึ่งมักจะอยู่ในรูปของเกลือเช่น ferrous gluconate, ferrous sulfate และ ferrous fumarate โดยจะมี สัดส่วนของ elemental iron ต่างกันออกไปคือ 12%, 20%, และ 35% ตามลำดับ เนื่องจาก เป็นยา ที่หาได้ง่าย การสั่งยาแก่ผู้ป่วยมักจะเป็นจำนวนครั้งละมากๆ ประกอบกับรูปแบบของ เม็ดยามักเป็นรูปของ เม็ดเคลือบน้ำตาล สีต่างๆ ทำ ให้เกิดภาวะเป็นพิษได้บ่อยในเด็กโดยเข้าใจว่าเป็นลูกอม

เภสัชจลนศาสตร์และพิษวิทยา เหล็กในปริมาณสูงมีฤทธิ์แบ่งได้เป็น 2 ชนิดคือ

 - Local effects โดยจะระคายเคืองต่อเยื่อบุทางเดินอาหาร ทำให้มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน เกิดเป็น gastritis มี bleeding หรือ perforation ได้

- Systemic effects เหล็กเมื่อเข้าสู่ร่างกายจะจับกับ transferrin เมื่อมี iron ที่เหลือใช้แล้วจะถูกเก็บสะสมใน รูปของ ferritin และ hemosiderin ในที่สุด ในระยะเฉียบพลัน ferritin ปริมาณสูงจะกระตุ้นให้มีการหลั่งสาร histamine และ serotonin ทำให้มีการเพิ่ม venous permeability vascular damage ร่วมกับ ferritin มีฤทธิ์เป็น vasodilator เกิดภาวะช็อคขึ้น

Ferrous ion ที่มีปริมาณสูงบน membrane ของ mitochondria จะมีฤทธิ์ขัดขวาการทำงานของ lipid peroxidase enzyme ทำให้ membrane ถูกทำลาย ขบวนการ electron transport และphospho
rylation  จึงเกิดไม่ได้ มีผลให้เซลล์ต้องใช้ขบวนการหายใจแบบ anaerobic pathway จึงเกิดมี lactic acidosis ขึ้น Ferrous ion ที่คั่งอยู่ใน kupffer cells ของตับและ myocardium ทำให้เกิด injury มี fatty degeneration เกิดขึ้น สามารถทำให้เกิด hepatocellular และ myocardium damate ได้
ขนาดที่ทำให้เกิดเป็นพิษเท่ากับ 20 mg/kg ของ elemental iron และ lethal range เท่ากับ 180-300 mg/kg

อาการทางคลินิก  

ภาวะเฉียบพลัน
สามารถแบ่งอาการทางคลินิกของภาวะเป็นพิษจากเหล็กได้เป็น 4 ระยะ

• ระยะที่ 1 (1/2-6 ชั่วโมงหลังจากรับประทาน) ผู้ป่วยจะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง อาจจะมีถ่ายเป็นเลือด และช็อคได้จากการสูญเสียสารน้ำ

   

• ระยะที่ 2 (6-12 ชั่วโมหลังจากรับประทาน) เป็นช่วงที่ผู้ป่วยอาจจะไม่มีอาการ

   

• ระยะที่ 3 (12-48 ชั่วโมงหลังจากรับประทาน) ผู้ป่วยจะมีอาการทางระบบทางเดินอาหารอีกครั้ง ผู้ป่วยอาจจะมีภาวะช็อค ซึ่งเป็นแบบ hypovolumic shock ซึ่งเป็นผลจากทั้ง systemic effect และภาวะแทรกซ้อนจาก local effect ผู้ป่วยอาจจะมีภาวะ metabolic acidosis อย่างมาก อาจจะมีอาการทางสมองเช่น ชัก หรือ coma จากการที่มี brain edema จากนั้นผู้ป่วยจะมีอาการที่เกิดจากการทำลายอวัยวะโดยตรงเช่น hepatitis, myocarditis และ renal failure

   

• ระยะที่ 4 (4-6 สัปดาห์หลังจากรับประทาน) ผู้ป่วยมีอาการอาเจียนจากการที่มี pyrolic obstruction ได้

ภาวะเรื้อรัง

พบได้น้อยในกรณีของการรับประทานเหล็ก มีรายงานในชนเผ่า Bantu ในอัฟริกาใต้ ซึ่งดื่มเหล้าที่มีการกลั่นในอุปกรณ์ที่มีเหล็กเจือปนอยู่มาก หรือในกรณีของ hemochromatosis ซึ่งพบได้บ่อยในประเทศไทยคือ ผู้ป่วย Thallasemia ที่ได้รับการให้เลือดมากๆ พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นจะเกิดจากการที่ ferrous ion ขัดขวางต่อ lipid peroxidase ของ organelles ต่างๆ ใน cells และ lysosomes ทำให้มีการทำลายเซลล์ต่างๆ อวัยวะที่เกี่ยวข้องคือตับ หัวใจ ตับอ่อน ข้อต่างๆ โดยเฉพาะข้อขนาดเล็ก และอวัยวะของต่อมไร้ท่อต่างๆ ผู้ป่วยเกิดกลุ่มอาการจากความผิดปกติอวัยวะดังกล่าวข้างต้นช้าๆ ซึ่งเป็นลักษณะภาวะที่เรียกว่า hemochromatosis ปริมาณของเหล็กที่สะสมในร่างกายทั้งหมดที่ทำให้เกิดอาการเหล่านี้มักมากกว่า 20 กรัม
 

การวินิจฉัย

ขึ้นกับประวัติเป็นสำคัญ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ x-ray ท้องเพื่อดูเม็ดยาภายใน 2 ชั่วโมงแรกช่วยยืนยันว่าผู้ป่วยรับประทานยาจริง การตรวจที่ช่วยยืนยันการวินิจฉัยและบอกถึงความรุนแรงของโรคคือ TIBC (total iron-binding capacity) และ serum iron ที่ระหว่าง 2-4 ชั่วโมงหลังจากรับประทาน การแปลผลแสดงในตารางที่ 1
 

การรักษา

การรักษาแบบประคับประคอง

ระวังและรักษาภาวะช็อค ซึ่งอาจเกิดจากการเสียเลือดและสารน้ำ ด้วยการให้เลือดหรือ crystalloid แก้ไขภาวะ metabolic acidosis ชัก และ coma

การรักษาจำเพาะ

- Decontamination การล้างท้อง หรือทำให้อาเจียนแก่ผู้ป่วยทุกราย ส่วนการล้างท้องด้วยสารละลายที่มี sodium bicarbonate หรือ deferoxamine ยังไม่เป็นที่ยอมรับโดยทั่วไปถึงประสิทธิภาพ

- Antidotes คือ deferoxamine เป็น specific antidote สามารถใช้ได้ทั้งในภาวะเฉียบพลันและเรื้อรัง โดย deferoxamine จะจับกับ iron ที่อยู่ใน tissue แต่ไม่รบกวนต่อส่วนที่จับกับ hemoglobin หรือ transferrin ได้เป็นสารประกอบใหม่ระหว่าง iron-deferoxamine คือ ferriosamineซึ่งมีสีแดงอ่อนและสามารถ ถูกขับ ออกทางไต ข้อบ่งชี้ในการให้ deferoxamine เมื่อผู้ป่วยมีอาการของ iron toxicity หรือ serum iron มากกว่า 500 mcg/dl

- Enhance elimination โดยการทำ hemodialysis มีข้อบ่งชี้เมื่อผู้ป่วยมีภาวะ renal failure และได้รับ deferoxamine

การทำ hemodialysis หรือ hemoperfusion เพียงลำพังไม่มีผลในการช่วยเพิ่มการขับ free iron ออกจากร่างกาย ส่วน exchange tranfusion มีการใช้รักษาบ้างในผู้ป่วยเด็ก แต่ประสิทธิภาพการรักษายังไม่เป็นที่ยืนยัน

ตารางที่ 1 Serum iron TIBC ยืนยันว่ามี free iron ในกระแสเลือด

เอกสารอ้างอิง

1. Henretig FM, Temple AR. Acute iron poisoning in children. Emerg Med Clin North Am 1984; 2: 127-32.
2. Lacuorture PG, Wason S, Temple AR, et al. Emergency assessment of severity of iron overdose by clinical and laboratory methods. J Pediatr 1981; 99: 89-91.