การฉายรังสีเนื้องอกสมองในเด็ก (Pediatrics brain tumor)

การฉายรังสีเนื้องอกสมองในเด็ก (Pediatrics brain tumor)

                เนื้องอกสมองในเด็ก (Pediatrics brain tumor) เป็นโรคในกลุ่มเนื้องอกและมะเร็งที่พบได้บ่อยในเด็กและวัยรุ่น เป็นรองแค่เพียงกลุ่มมะเร็งทางโลหิตวิทยา เช่น มะเร็งเม็ดเลือดขาวเท่านั้น ซึ่งกลุ่มเนื้องอกสมองในเด็กจะสามารถพบได้บ่อยประมาณร้อยละ 26 ของเนื้องอกและมะเร็งในเด็กทั้งหมด โดยโรคกลุ่มเนื้องอกและมะเร็งในเด็กนั้นจัดเป็นหนึ่งในปัญหาที่สำคัญอย่างยิ่งขององค์การอนามัยโลก ถึงแม้ว่าอุบัติการณ์ที่พบเมื่อเปรียบเทียบกับโรคมะเร็งในผู้ใหญ่อาจถือว่าพบเจอได้น้อยกว่ามาก และการรักษาได้มีการพัฒนาขึ้นเป็นอย่างยิ่งในช่วง 2-3 ทศวรรษที่ผ่านมา ทำให้อัตราการรอดชีวิตสูงขึ้นมากโดยเฉพาะในประเทศที่มีความทันสมัยของเทคโนโลยีทางการแพทย์แล้วก็ตาม แต่ผลข้างเคียงของการรักษาไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัด ฉายรังสี หรือเคมีบำบัดนั้นยังเป็นปัญหาที่สำคัญและพบได้สม่ำเสมอ ซึ่งอัตราที่พบผลข้างเคียงนั้นมากขึ้นแปรผันตามอัตราการรอดชีวิตและอายุขัยที่ยืนยาวของผู้ป่วย การรักษาในปัจจุบันนั้นจึงจำเป็นต้องมีการประชุมของแพทย์สหสาขาวิชาเพื่อให้ได้แนวทางการรักษาที่เหมาะสมที่สุดให้กับคนไข้แต่ละราย นอกจากนี้ยังต้องมีการศึกษาวิจัยเพื่อให้มีการพัฒนาการรักษาให้มีประสิทธิภาพโดยลดผลข้างเคียงลงให้น้อยที่สุด

อาการและอาการแสดง

• ปวดหัว อาจพบร่วมกับอาการแสดงของภาวะความดันในกระโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้น เช่น มีอาการอาเจียนที่สัมพันธ์กับอาการปวดศีรษะ หรืออาจพบกระหม่อมศีรษะโป่งในเด็กเล็ก
• ชัก
• กระสับกระส่าย หรือ ง่วงซึมผิดปกติ
• สังเกตเห็นความผิดปกติทางระบบประสาท เช่น กล้ามเนื้ออ่อนแรง, หนังตาตก, ตาเหล่ หรือกลอกตาไปบางด้านไม่ได้, มองเห็นภาพซ้อน. ลานสายตาแคบลง, ปากเบี้ยว, เดินเซไม่สามารถทรงตัวได้ เป็นต้น
• หัวโตผิดปกติ (มักพบเฉพาะในเด็กเล็กที่สมองไม่ปิด)
• พัฒนาการล่าข้าผิดปกติ
• ลักษณะนิสัย หรือ อารมณ์เปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติไปจากเดิม

แนวทางการรักษากลุ่มเนื้องอกสมองในเด็ก

เมื่อมีอาการและอาการแสดงที่น่าสงสัยควรรีบปรึกษากุมารแพทย์เพื่อเข้ารับการประเมินหาสาเหตุที่เกี่ยวข้อง หากพบว่าสาเหตุเป็นจากกลุ่มเนื้องอกสมองในเด็ก การรักษามักเริ่มต้นด้วยการผ่าตัดเอาก้อนให้มากที่สุดโดยปลอดภัย (Maximal safe resection) หรือตัดชิ้นเนื้อหากไม่สามารถทำการผ่าตัดได้ เพื่อให้ได้การวินิจฉัยได้ถูกต้อง ยกเว้นในบริเวณที่จะก่อให้เกิดอันตรายหากมีการทำหัตถการ เช่น บริเวณก้านสมอง เป็นต้น หลังจากนั้นจึงมาประเมินการรักษาเพิ่มเติมด้วยการให้ยาเคมีบำบัดหรือยาพุ่งเป้า และการฉายรังสีตามข้อบ่งชี้ต่อไป

กลุ่มเนื้องอกสมองในเด็กที่มีข้อบ่งชี้ในการฉายรังสี

1. กลุ่มเนื้องอกตัวอ่อนของระบบประสาทส่วนกลาง (CNS Embryonal Tumor) เช่น Medulloblastoma, Embryonal tumor with multilayered rosettes, Atypical teratoid/rhabdoid tumor (ATRT) เป็นต้น

2. กลุ่มเนื้องอกเจอร์มเซลล์ของระบบประสาทส่วนกลาง (CNS Germ cell tumor)

3. กลุ่มเนื้องอกเซลล์ค้ำจุนระบบประสาทส่วนกลาง (Glial cell tumor) ที่มีอัตราการกลับมาเป็นซ้ำสูง หรือผ่าตัดได้ไม่หมด เช่น กลุ่ม High-grade glioma, ependymoma โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่พบบริเวณในกะโหลกส่วนท้ายทอย (Posterior fossa)

4. กลุ่มเนื้องอกเซลล์ค้ำจุนระบบประสาทส่วนกลาง (Glial cell tumor) กลุ่มโตช้าที่ผ่าตัดได้ไม่หมดและไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดหรือยาพุ่งเป้า (Targeted therapy) เช่น กลุ่ม Low-grade glioma

5. กลุ่มเนื้องอกที่บริเวณฐานกระโหลกหรือเหนือต่อมใต้สมองที่ไม่สามารถผ่าตัดได้หมด หรือกลับมาเป็นซ้ำ เช่น Craniopharyngioma, chordoma, chondrosarcoma

เรื่องที่ควรรู้เกี่ยวกับฉายรังสีกลุ่มโรคเนื้องอกสมองในเด็ก

เนื่องจากโรคกลุ่มนี้ค่อนข้างมีความหลากหลายของโรค ทำให้ตำแหน่งบริเวณที่ฉายรังสีกับจำนวนครั้งที่ฉายรังสีเปลี่ยนแปลงกันไปตามประเภทของผลชิ้นเนื้อ โดยบริเวณที่ฉายรังสีแบ่งเป็น การฉายรังสีทั้งสมองและน้ำไขสันหลัง (Craniospinal irradiation, CSI) ของกลุ่มโรคเนื้องอกตัวอ่อนของระบบประสาทส่วนกลาง, การฉายโพรงน้ำในสมอง (Whole ventricular irradiation, WVI) ในกลุ่มเนื้องอกเจอร์มเซลล์ของระบบประสาทส่วนกลาง, และการฉายแสงแบบเฉพาะที่ (Focal irradiation) ในโรคเนื้องอกสมองในเด็กอื่นๆที่เหลือ ในส่วนจำนวนครั้งของการฉายรังสี โดยทั่วไปจะอยู่ในช่วง 17-35 ครั้ง ซึ่งโรคเนื้องอกสมองในเด็กส่วนใหญ่มักได้รับการฉายรังสี 30-33 ครั้ง โดยจะฉายรังสีวันละ 1 ครั้ง เป็นจำนวน 5 ครั้งต่อสัปดาห์ หรือประมาณได้ว่าต้องฉายรังสีต่อเนื่องราวประมาณ 6-7 สัปดาห์ โดยต้องผ่านกระบวนการดังต่อไปนี้

1. การทำอุปกรณ์ยึดตรึง ซึ่งการฉายรังสีบริเวณสมองจะใช้หน้ากากพลาสติกที่อ่อนนุ่มลงเมื่อเจอความร้อน (Thermoplastic mask) ซึ่งอาจใช้ร่วมกับอุปกรณ์ยึดตรึงส่วนคอหรือลำตัว ตามความเหมาะสมกับบริเวณที่ฉายรังสีส่วนอื่นๆ

    

2. การทำการจำลองการฉายรังสีด้วย CT และ MRI เพื่อให้ทีมแพทย์ผู้ให้การรักษาได้นำมากำหนดจุดและวางแผนในการรักษา รวมทั้งการวัดความถูกต้องของแผนการรักษาด้วยเครื่องมือวัดปริมาณรังสีเพื่อประกันคุณภาพของแผนการรักษา ซึ่งโดยทั่วไปจะใช้เวลาประมาณ 1-2 สัปดาห์ในกระบวนการทั้งหมดดังกล่าว

    

3. กระบวนการจัดและเช็คตำแหน่งของผู้ป่วยที่จะทำการฉายรังสี หากถูกต้องแล้วจึงจะดำเนินการฉายรังสีจริงได้

สิ่งที่ทำให้การฉายรังสีในเด็กแตกต่างจากผู้ใหญ่

จะเห็นได้ว่ากระบวนการทั้งหมดนั้นจำเป็นจะต้องได้รับความร่วมมือเป็นอย่างดีจากผู้ป่วย จึงทำให้ในคนไข้เด็กเล็กที่อาจจะไม่สามารถให้ความร่วมมือได้ดีเท่าที่ควรจำเป็นจะต้องได้รับการดูแลและให้ยาสลบจากวิสัญญีแพทย์ตลอดกระบวนการทำหัตถการที่ผู้ป่วยไม่คุ้นเคยจนอาจมีความรู้สึกตื่นกลัวได้ แต่อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยเด็กที่มีอายุตั้งแต่ 4 ปีขึ้นไปบางราย อาจสามารถพูดคุยทำความเข้าใจเพื่อขอความร่วมมือจนสามารถผ่านกระบวนการทั้งหมดได้โดยไม่จำเป็นต้องดมยาสลบ ทำให้ไม่จำเป็นต้องงดน้ำงดอาหารก่อนมารับการฉายรังสี ไม่จำเป็นต้องต้องมีสายน้ำเกลือหรือสายให้ยาทางหลอดเลือดดำทำให้ไม่ต้องเจ็บตัวจากการแทงเข็ม นอกจากนี้ยังไม่ต้องได้รับความเสี่ยงจากการดมยาสลบ เช่นการแพ้ยา หรือ อาการกดการหายใจ เป็นต้น ซึ่งหัวใจสำคัญที่ทำให้ประสบความสำเร็จในการทำความเข้าใจกับผู้ป่วยเด็ก คือความร่วมมือจากผู้ปกครองในการช่วยพูดคุยทำความเข้าใจ และเวลาที่ผู้ป่วยได้ทำความคุ้นเคยกับเจ้าหน้าที่ที่ทำการรักษา เพราะเมื่อเริ่มคุ้นเคยและเริ่มให้ความเชื่อใจกับเจ้าหน้าที่แล้ว ความวิตกกังวลหรือความกลัวก็จะลดลงด้วย

แต่สุดท้ายแล้ว ผู้ป่วยเนื้องอกสมองในเด็กที่มีข้อบ่งชี้สำหรับการฉายรังสี มีความจำเป็นต้องพบรังสีรักษาแพทย์ก่อน เพื่อรับคำแนะนำแนวทางในการรักษาที่เหมาะสม รวมทั้งรายละเอียดในการฉายรังสีและผลข้างเคียงของการฉายรังสีที่จำเพาะของผู้ป่วยแต่ละรายไป