เนื้องอกต่อมใต้สมอง (Pituitary Tumor)
โดย อ.นพ.วสวัตติ์ มุนินทร และ รศ.นพ.เอก หังสสูต
Update 28 สิงหาคม พศ.2566
เนื้องอกต่อมใต้สมอง (Pituitary Tumor) คือ เนื้องอกผิดปกติที่เจริญเติบโตที่ผิดปกติจากเซลล์ของต่อมใต้สมอง
โดยต่อมใต้สมอง(Pituitary Gland)นี้ มีหน้าที่ผลิตฮอร์โมนหลากหลายประเภทให้ร่างกายเพื่อความสมดุลย์ปกติในการทำหน้าที่ของอวัยวะต่างๆ
กล่าวคือทำหน้าที่เป็นศูนย์กลางการควบคุมฮอร์โมนต่างๆของร่างกายเพื่อให้เราใช้ชีวิตได้เป็นปกติ
เนื้องอกชนิดนี้มักไม่เป็นประเภทมะเร็งและไม่แพร่กระจายไปยังส่วนอื่น ๆ ของร่างกาย
มักพบในอายุ 40-50 ปี ซึ่งถือว่าอยู่ในวัยทำงาน
สาเหตุนั้นเกิดขึ้นได้เองและไม่เกี่ยวข้องกับความเครียดหรืออาหาร
รวมทั้งไม่เกี่ยวข้องกับการทำงานหนัก หรือการดูแลตัวเองไม่ดี
อาการของเนื้องอกต่อมใต้สมองเป็นอย่างไร?
โดยส่วนมากผู้ป่วยที่มีเนื้องอกแรกเริ่มมักจะไม่ค่อยมีอาการผิดปกติ
แต่เมื่อเวลาผ่านไปอย่างช้าๆ (อาจจะใช้เวลาหลายปี) เซลล์เนื้องอกมีการแบ่งตัว ทำให้เนื้องอกมีขนาดโตขึ้น
และเมื่อขนาดใหญ่มาก อาจจะทำให้เกิดความผิดปกติต่างๆ ตามมา
ทั้งนี้เนื้องอกต่อมใต้สมองนั้นสามารถทำให้มีอาการได้ 2 แบบหลัก (ไม่จำเป็นต้องมีทุกอาการ) คือ
- อาการที่เกิดจากเนื้องอกกดเบียดอวัยวะข้างเคียง
- เนื้องอกกดเบียดประสาทตา ทำให้เกิดอาการตามัว และลานสายตาแคบลง หากปล่อยทิ้งไว้อาจทำให้ตาบอดได้ในที่สุด โดยผู้ป่วยมักจะสังเกตว่าการมองเห็นแย่ลง ลานสายตาแคบลงเดินชนสิ่งของด้านข้างบ่อยขณะทำงานมาเป็นเวลาหลายสัปดาห์หรือหลายเดือน แต่อาการไม่ดีขึ้นก่อนจะมาพบแพทย์
-
เนื้องอกต่อมใต้สมองลุกลาม หรือมีเลือดออกภายในเนื้องอก ทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการเห็นภาพซ้อน หรือหนังตาตก หรือตรวจพบการกลอกตาผิดปกติ จากที่เนื้องอกกดประสาทสมองเส้นที่ 3, 4, 6
- เนื้องอกต่อมใต้สมองกดเบียดเยื่อหุ้มสมอง ที่อาจเป็นสาเหตุหนึ่งของอาการปวดศีรษะ หรือหากเนื้องอกมีขนาดใหญ่เบียดเนื้อสมองทำให้เกิดอาการชัก
- อาการที่เกิดความผิดปกติทางระบบต่อมไร้ท่อ
- ความผิดปกติกับฮอร์โมนโปรแลคติน(Prolactin)ทำให้ผู้ป่วยหญิงมีภาวะน้ำนมไหลหรือประจำเดือนผิดปกติ
- ความผิดปกติฮอร์โมนควบคุมระบบสืบพันธุ์ ทำให้รอบเดือนผิดปกติ มีบุตรยาก หรือ อวัยวะเพศไม่แข็งตัวเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ หรือหมดความต้องการทางเพศ เป็นต้น
- เนื้องอกต่อมใต้สมองผลิตฮอร์โมนในการเติบโต (Growth hormone) มากกว่าผิดปกติ จะทำให้มีรูปร่างของผู้ป่วยจะสูงใหญ่กว่าคนปกติมากถ้าเป็นโรคนี้มาตั้งแต่เด็ก แต่ถ้าเป็นหลังจากร่างกายหยุดเติบโตแล้ว จะเห็นการเปลี่ยนแปลงเฉพาะโครงสร้างของใบหน้า มือและเท้าใหญ่ขึ้น
- ความผิดปกติในการหลั่งฮอร์โมนไทรอยด์ออกมามากขึ้น ทำให้มีอาการมือสั่น น้ำหนักลด ท้องเสีย ขี้ร้อน
- หากมีฮอร์โมนคอร์ติซอลหลั่งออกมามาก จะทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะคุชชิ่ง (Cushing’s) มีอาการแขนขาเล็ก อ้วนลงพุง หน้ากลมลักษณะคล้ายพระจันทร์ ผิวหนังบางลง อ่อนเพลีย และผมร่วง
- ต่อมใต้สมองบริเวณด้านหลังผิดปกติ อาจส่งผลให้เกิดภาวะเบาจืด มีอาการกระหายน้ำมากและปัสสาวะถี่ขึ้น
ส่วนมากอาการของผู้ป่วยเนื้องอกต่อมใต้สมองมักเป็นแบบค่อยเป็นค่อยไป หากแต่อาจเกิดกรณีที่มี"เลือดออกในเนื้องอกต่อมใต้สมอง" (Pituitary Apoplexy) ที่แตกต่างเฉียบพลัน
แตกต่างจากอาการที่บรรยายไว้ข้างต้น แม้เลือดออกในเนื้องอกต่อมใต้สมองจะมีโอกาสเกิดขึ้นน้อยมากแต่เป็นภาวะฉุกเฉินที่อันตรายเนื่องจากอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้หากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที
อ่านเพิ่มเติมได้ที่บทความนี้ https://www.rama.mahidol.ac.th/pituitaryclinic/article/pituitaryapoplex…
จะทราบได้อย่างไรว่าเป็นเนื้องอกต่อมใต้สมองหรือไม่?
ผู้ป่วยควรเข้ามาซักประวัติและการตรวจร่างกายจากแพทย์ไม่ว่าจะเป็นประสาทศัลยแพทย์(Neurosurgeon) จักษุแพทย์ หรือแพทย์ทั่วไป
หากแพทย์สงสัยว่าผู้ป่วยอาจมีเนื้องอกต่อมใต้สมองแพทย์ มักตรวจต่อด้วยการส่งภาพรังสีวินิจฉัย (CT scan หรือ MRI) เพื่อให้ได้ข้อมูลเกี่ยวกับตัวเนื้องอกและบริเวณข้างเคียง
และเมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเนื้องอกต่อมใต้สมองแล้ว แพทย์จะทำการส่งต่อผู้ป่วยโดยมีทีมแพทย์ที่เข้ามาเกี่ยวข้องจากหลากหลายแผนก ได้แก่ อายุรแพทย์ต่อมไร้ท่อ, ประสาทศัลยแพทย์, จักษุแพทย์ หรือ แพทย์รังสีรักษาเป็นต้น เพื่อร่วมประเมินและดูแลรักษาผู้ป่วย
เรียกได้ว่าแม้จะเป็นเนื้องอกที่บริเวณเล็กๆในสมอง แต่ต้องใช้ทีมแพทย์ใหญ่ในการดูแลเพื่อให้ผลรักษาที่ดีที่สุดเลยทีเดียว
>>> คลิกเพื่อทำการนัดตรวจกับแพทย์ Online <<<
สามารถรักษาให้หายขาดได้ไหม?
คำตอบคือ มีโอกาสรักษาให้หายขาดได้
ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับลักษณะพยาธิสภาพของเนื้องอกว่าเป็นชนิดไหน ซึ่งแพทย์ต้องทำการผ่าตัดนำเนื้อไปตรวจเสียก่อน
การรักษาเนื้องอกต่อมใต้สมองจะประกอบด้วย3วิธีหลักๆคือ
1. การผ่าตัด เป็นวิธีหลักสำหรับเนื้องอกต่อมใต้สมอง มักทำในกรณีที่เนื้องอกกดทับเส้นประสาท, หรือเนื้องอกชนิดที่สร้างฮอร์โมน หรือ ภาวะเลือดออกในก้อนเนื้องอก
2. การใช้ยา เป็นการรักษาที่เฉพาะสำหรับ prolactinoma เท่านั้นซึ่งเป็นส่วนน้อยของเนื้องอกต่อมใต้สมอง
3. การใช้รังสีรักษา มักไม่ใช้เป็นการรักษาหลัก แต่เป็นการรักษาร่วมเพื่อควบคุมเนื้องอก โดยเฉพาะหลังจากใช้ยาหรือการผ่าตัดแล้วไม่สามารถควบคุมโรคได้
สาเหตุของความยากในการผ่าตัดเนื้องอก? ทำไมเนื้องอกต่อมใต้สมองจึงเหมาะสมกับการผ่าตัดส่องกล้องผ่านโพรงจมูก?
คำตอบคือ เนื่องจากตำแหน่งของต่อมใต้สมองที่อยู่บริเวณจุดศูนย์กลางของกะโหลก จึงจัดว่าเป็นตำแหน่งที่ลึกจากหนังศีรษะและถูกบดบังโดยเนื้อสมองรวมทั้งหลอดเลือดและเส้นประสาทมากมาย ซึ่งเป็นความลำบากในการผ่าตัดเข้าถึงตำแหน่งเนื้องอก ต่อมใต้สมองเมื่อผ่าตัดด้วยวิธีเปิดกะโหลก
จุดมุ่งหมายของการผ่าตัดคือ เพื่อลดแรงกดจากเนื้องอกที่กดทับเส้นประสาทตาเพื่อให้การมองเห็นกลับมาใกล้เคียงปกติให้มากที่สุดหรือลดการผลิตฮอร์โมนที่มากผิดปกติของเนื้องอก ขณะเดียวกันด้วยเทคนิคการผ่าตัดในปัจจุบันก็ยังมีโอกาสที่รักษาหน้าที่ของต่อมใต้สมองปกติได้ดีกว่าในอดีต เพื่อให้ต่อมใต้สมองส่วนปกติสามารถผลิตฮอร์โมนควบคุมร่างกายได้อยู่ เช่น ประจำเดือน การตั้งครรภ์ในอนาคต
การผ่าตัดมุ่งเน้นที่ความปลอดภัยและพยายามเลาะเนื้องอกออกมากที่สุด เพื่อลดโอกาสการเป็นซ้ำ พร้อมทั้งส่งชิ้นเนื้อส่งตรวจพยาธิวิทยา
ในปัจจุบันทางเลือกผ่าตัดเพื่อนำเนื้องอกสมองออกนั้นมี 2 วิธีคือ
1.การผ่าตัดเปิดกะโหลก (Transcranial Microsopic Surgery) การผ่าตัดนี้มีแผลที่ศีรษะ เพื่อเปิดกะโหลก และทำการเลาะเส้นประสาท เลาะหลอดเลือดออกจากเนื้อสมอง ให้สามารถเข้าถึงตำแหน่งของเนื้องอกที่อยู่ลึก ปัจจุบันใช้กล้องจุลทรรศน์(Microscope)ผ่าตัดเพื่อขยายภาพให้มองในจุดลึกได้ การผ่าตัดเปิดกะโหลกมักจะใช้ในผู้ป่วยที่มีเนื้องอกขนาดใหญ่มากแต่มีข้อเสียคือ เกิดความเสี่ยงต่อเนื้อสมองปกติที่อาจได้รับความบาดเจ็บได้มากกว่า การฟื้นตัวก็มักจะช้ากว่าแบบผ่านโพรงจมูก รวมทั้งมีแผลที่ศีรษะด้วย
(Brotchi J, Pirotte B. Sphenoid wing meningiomas. In: Sekhar LN, Fessler RG, eds. Atlas of Neurosurgical Techniques, Brain. New York: Thieme Medical Publishers; 2006:628.)
2. การผ่าตัดส่องกล้องผ่านโพรงจมูก (Transnasal Surgery หรือ Transsphenoidal surgery)
2.1 การผ่าตัดด้วยกล้องจุลทรรศน์ผ่านโพรงจมูก (Microscopic transsphenoidal surgery)
เป็นการผ่าตัดมีมานานกว่า 40 ปีโดยที่มีข้อดีคือ โอกาสที่เนื้อสมองบาดเจ็บน้อยกว่าผ่าตัดเปิดกะโหลก แต่มีข้อจำกัดเรื่องการมองเห็นในส่วนที่ลึกเนื่องจากโพรงจมูกมีขนาดแคบ
2.2 การผ่าตัดด้วยกล้องเอ็นโดสโคปผ่านโพรงจมูก (Endoscopic transsphenoidal surgery) เป็นการผ่าตัดยุคใหม่ที่ใช้กล้องขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางเท่าแท่งดินสอเรียกว่าเอ็นโดสโคป(Endoscope) ส่องผ่านโพรงจมูก โดยมีข้อดีกว่ากล้องจุลทรรศน์คือมองเห็นภาพในขณะผ่าตัดได้ดีมากโดยปัจจุบันมีความละเอียดสูงระดับ HD หรือ 4K ทำให้สามารถผ่าตัดเลาะเนื้องอกออกได้ละเอียดขึ้นกว่าเดิม รวมทั้งสามารถรักษาต่อมใต้สมองส่วนปกติได้ดีขึ้นด้วย ผู้ป่วยที่ผ่าตัดผ่านโพรงจมูกมักจะฟื้นตัวดีและสามารถกลับไปใช้ชีวิตประจำวันทำงานได้ไวกว่าการเปิดกะโหลก และไม่มีแผลบนศีรษะ หากแต่วิธีนี้อาจทำให้ผู้ป่วยมีอาการจมูกอุดตันหรือไม่สามารถรับกลิ่นภายหลังการผ่าตัด
(Hintschich, C.A., Fischer, R., Seebauer, C. et al. A third hand to the surgeon: the use of an endoscope holding arm in endonasal sinus surgery and well beyond. Eur Arch Otorhinolaryngol 279, 1891–1898 (2022). https://doi.org/10.1007/s00405-021-06935-x)
ทั้งนี้ การผ่าตัดทั้งวิธีผ่านโพรงจมูกหรือเปิดกะโหลก มีความเสี่ยงภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดได้ เช่น การติดเชื้อ เลือดออกในสมอง สมองบวม ภาวะน้ำในสมองรั่ว ฤทธิ์จากยาดมสลบ แพ้ยาได้แม้จะมีทีมแพทย์เฉพาะทาง มีประสบการณ์ และมีเทคโนโลยีเข้าช่วยเพื่อเพิ่มความปลอดภัยแล้ว ทั้งนี้สามารถสอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมกับแพทย์ได้ครับ
>>> คลิกเพื่อทำการนัดตรวจกับแพทย์ Online <<<
ควรเลือกผ่าตัดเนื้องอกต่อมใต้สมองด้วยEndoscopeที่ไหนดี?
คำตอบ นอกเหนือไปจาก สถาบันการแพทย์จะต้องได้รับการยอมรับและมีมาตรฐานแล้ว
เพื่อให้ผู้ป่วยได้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุด มี 3 หลักข้อสำคัญในการเลือกดังนี้ครับ
1. ศัลยแพทย์มีประสบการณ์ความชำนาญ และมีอุปกรณ์การผ่าตัดที่ผลิตพิเศษโดยเฉพาะเจาะจงสำหรับการส่องกล้องผ่าตัดผ่านรูจมูกเพื่อผ่าตัดเนื้องอกต่อมใต้สมอง
เนื่องจากมีการศึกษาเก็บข้อมูลมากมายยืนยันว่าศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์การผ่าตัดผู้ป่วยด้วย Endoscope มามากกว่า200รายและ500รายขึ้นไปตามลำดับส่งผลให้ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดน้อยกว่าชัดเจนในเชิงสถิติ
ผลลัพธ์คือผู้ป่วยจะปลอดภัยและพึงพอใจกับผลการผ่าตัดรักษามากขึ้น*
ดังนั้น ผู้ป่วยควรเลือกสถาบันการแพทย์ที่เป็น คลินิกเฉพาะกลุ่มโรค (Pituitary Tumor Surgery Specific Clinic) หรือ ศูนย์ความเป็นเลิศ (Excellence Center)**
2. สถาบันการแพทย์ที่มี"ทีมรักษาหลากหลายสหวิชาชีพ (Multidisciplinary)"ดังที่กล่าวไปแล้วว่าเนื่องจากเกี่ยวข้องกับลานประสาทตาและความผิดปกติของฮอร์โมนซึ่งอาจจะต้องมีการทานยาร่วมด้วย การรักษาต่อจะมีทีมแพทย์ที่เข้ามาเกี่ยวข้องหลายแผนกทั้งอายุรแพทย์ต่อมไร้ท่อ, ประสาทศัลยแพทย์, จักษุแพทย์, แพทย์รังสีรักษา เป็นต้น เรียกได้ว่าแม้จะเป็นเนื้องอกที่บริเวณเล็กๆในสมอง แต่ต้องใช้ทีมแพทย์ใหญ่ในการดูแลเพื่อให้ผลรักษาที่ดีที่สุดเลยทีเดียว
3. การผ่าตัดด้วยวิธีส่องกล้องผ่านรูจมูก Transnasal Endoscope มีภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดน้อยกว่า และ กระทบกระเทือนสมรรถภาพหรือคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยน้อยกว่าวิธีผ่าตัดเปิดกะโหลก Transcranial Microscope อีกด้วย***
ดังนั้นผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการวินิจฉัยเนื้องอกต่อมใต้สมอง Pituitary Tumor ที่มีความจำเป็นต้องเข้ารับการผ่าตัด จำเป็นต้องพิจารณาทางเลือกทั้ง "การผ่าตัดส่องกล้องผ่านรูจมูก Transnasal Endoscope" และ "การผ่าตัดเปิดกะโหลก Transcranial Microscope" ร่วมด้วยเสมอ
(*=Ciric I, Ragin A, Baumgartner C, Pierce D. Complications of transsphenoidal surgery: results of a national survey, review of the literature, and personal experience. Neurosurgery. 1997 Feb;40(2):225-36; discussion 236-7. doi: 10.1097/00006123-199702000-00001. PMID: 9007854.)
(**=Shahlaie K, McLaughlin N, Kassam AB, Kelly DF. The role of outcomes data for assessing the expertise of a pituitary surgeon. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2010 Aug;17(4):369-76. doi: 10.1097/MED.0b013e32833abcba. PMID: 20453648.
Barker FG 2nd, Ogilvy CS, Chin JK, Joseph MP, Pile-Spellman J, Crowell RM. Transethmoidal transsphenoidal approach for embolization of a carotid-cavernous fistula. Case report. J Neurosurg. 1994 Dec;81(6):921-3. doi: 10.3171/jns.1994.81.6.0921. PMID: 7965123.
Casanueva FF, Barkan AL, Buchfelder M, Klibanski A, Laws ER, Loeffler JS, Melmed S, Mortini P, Wass J, Giustina A; Pituitary Society, Expert Group on Pituitary Tumors. Criteria for the definition of Pituitary Tumor Centers of Excellence (PTCOE): A Pituitary Society Statement. Pituitary. 2017 Oct;20(5):489-498. doi: 10.1007/s11102-017-0838-2. Erratum in: Pituitary. 2018 Sep 20;: PMID: 28884415; PMCID: PMC5606938.)
(***=หนังสือการผ่าตัดเนื้องอกต่อมใต้สมองผ่านโพรงอากาศสฟีนอยด์ด้วยกล้องเอ็นโดสโคป พ.ศ.2561)