ตอนที่ 2 การปรับเกณฑ์การตรวจยีน BRCA1 และ BRCA2 อิงเกณฑ์ National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2024

_____________________________________

บริการตรวจยีน BRCA1/BRCA2 ได้รับการบรรจุเป็นสิทธิประโยชน์ใหม่ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเริ่มตั้งแต่ปีงบประมาณ 2565-2566 ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งของไทยในขณะนั้นได้กำหนดคุณสมบัติผู้มีสิทธิ์รับการตรวจโดยอ้างอิงจาก NCCN Guidelines เวอร์ชั่น 1 ปี 2022 ปัจจุบัน NCCN เวอร์ชั่น 3 ปี 2024 ได้มีการปรับเกณฑ์ โดยขยายการครอบคลุมผู้ป่วยมะเร็งเต้านมและญาติสายตรงจากเดิมอายุไม่เกิน 45 ปี เป็นไม่เกิน 50 ปีทุกราย พร้อมเพิ่มจำนวนยีนที่ตรวจ

สปสช. กำหนดรูปแบบการให้บริการแบบกระจายศูนย์ (decentralization) สร้างการแข่งขันระหว่างหน่วยบริการภาครัฐและเอกชน ทำให้เกิดการพัฒนาการตรวจยีนเพิ่มเติมนอกเหนือจาก BRCA1/2 โดยไม่มีการเพิ่มเงินชดเชยจาก สปสช. ปัจจุบันศูนย์จีโนมทางการแพทย์ รพ.รามาธิบดี ได้ขยายการตรวจวิเคราะห์ครอบคลุมถึง 30 ยีน (รวมทั้ง BRCA1 และ BRCA2) ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษาและช่วยชีวิตผู้ป่วยมะเร็งเต้านมและญาติสายตรง

_____________________________________

การเปลี่ยนแปลงของแนวทาง NCCN จากปี 2022 ถึง 2024 สะท้อนถึงพัฒนาการสำคัญในความเข้าใจเกี่ยวกับมะเร็งทางพันธุกรรม โดยเฉพาะมะเร็งเต้านม การขยายเกณฑ์อายุและการเพิ่มข้อบ่งชี้ทั้งในแง่ประวัติส่วนตัวและประวัติครอบครัวได้เปิดโอกาสให้สามารถค้นพบผู้มีความเสี่ยงได้อย่างครอบคลุมมากยิ่งขึ้น ควบคู่ไปกับการพัฒนาแนวทางการตรวจวินิจฉัยและการรักษาที่มีความเฉพาะเจาะจงมากขึ้น ส่งผลให้การดูแลผู้ป่วยมีประสิทธิภาพสูงขึ้นอย่างเห็นได้ชัด

สำหรับบุคลากรทางการแพทย์ การติดตามการเปลี่ยนแปลงของแนวทางปฏิบัติเหล่านี้มีความสำคัญอย่างยิ่งในการให้การดูแลที่ทันสมัยและมีประสิทธิภาพสูงสุดแก่ผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสถานการณ์ของประเทศไทยที่กำลังเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุอย่างเต็มรูปแบบ ซึ่งจำนวนประชากรอายุ 60 ปีขึ้นไปได้เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วและคาดว่าจะมีสัดส่วนถึงร้อยละ 30 ของประชากรทั้งหมดภายในปี 2573 ปัจจัยนี้ยิ่งเพิ่มความสำคัญให้กับการปรับปรุงเกณฑ์การคัดกรองมะเร็งทางพันธุกรรมให้ทันต่อสถานการณ์

______________________________________________

เกณฑ์การตรวจมะเร็งทางพันธุกรรม: การเปลี่ยนแปลงตามเวลา

การตรวจคัดกรองมะเร็งทางพันธุกรรมมีความสำคัญยิ่งในการระบุบุคคลที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดมะเร็งชนิดต่างๆ เครือข่ายมะเร็งที่ครอบคลุมระดับชาติ (National Comprehensive Cancer Network หรือ NCCN ของสหรัฐอเมริกา) ซึ่งเป็นแนวทางที่แพทย์มะเร็งทั่วโลกยึดถือเป็นเกณฑ์อ้างอิง ได้พัฒนาและปรับปรุงแนวทางปฏิบัติสำหรับการตรวจคัดกรองมะเร็งทางพันธุกรรมอย่างต่อเนื่อง บทความนี้จะอธิบายถึงการเปลี่ยนแปลงสำคัญของแนวทาง NCCN จากปี 2022 เวอร์ชั่น 1 จนถึงเวอร์ชัน 3 ในปี 2024 โดยมุ่งเน้นที่ส่วนเกี่ยวข้องกับยีนที่มีความเสี่ยงสูงต่อมะเร็งเต้านม

______________________________________________

การเปลี่ยนแปลงหลักในภาพรวม

องค์ประกอบของกลุ่มยีน

ในปี 2022 แนวทาง NCCN เน้นการตรวจหายีน BRCA1 และ BRCA2 เป็นหลัก โดยมียีนเพิ่มเติมบางส่วน แต่ในปี 2024 ได้มีการขยายกลุ่มยีนให้ครอบคลุมมากขึ้น โดยระบุยีนสำคัญที่ควรตรวจคือ BRCA1, BRCA2, CDH1, PALB2, PTEN, STK11 และ TP53 ซึ่งล้วนเป็นยีนที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดมะเร็งเต้านม

สืบเนื่องจากนโยบายของ สปสช. ที่กำหนดรูปแบบการให้บริการตรวจยีนมะเร็งเต้านม BRCA1 และ BRCA2 ในลักษณะกระจายศูนย์ (decentralization) ได้ก่อให้เกิดบรรยากาศการแข่งขันระหว่างศูนย์บริการตรวจยีนทั้งจากภาครัฐและเอกชน ส่งผลให้มีการพัฒนาการตรวจวิเคราะห์ยีนอื่นๆ เพิ่มเติมนอกเหนือจาก BRCA1/2 โดยที่ สปสช. มิได้เพิ่มอัตราเงินชดเชย (reimbursement) แต่ประการใด ทั้งนี้ ในส่วนของศูนย์จีโนมทางการแพทย์ รพ. รามาธิบดี ปัจจุบันได้ขยายขอบเขตการตรวจวิเคราะห์ครอบคลุมถึง 30 ยีน ซึ่งช่วยเพิ่มโอกาสในการรักษาและช่วยชีวิตผู้ป่วยมะเร็งเต้านมและญาติสายตรงได้อย่างมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น https://www.facebook.com/CMGrama/posts/pfbid02rYkXkPXMnYJ3qBxqwRH7CBdHBoPEEV6jCqk4WpjtDsiXzrK3vUfdZCd2y9E7CqvCl

การตรวจตามการรักษา

แนวทางปี 2022 มีข้อบ่งชี้การตรวจตามการรักษาที่จำกัด แต่ในปี 2024 ได้มีการขยายขอบเขตให้ครอบคลุมการใช้ยากลุ่ม PARP inhibitors สำหรับมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย และการใช้ยา olaparib สำหรับการรักษาเสริมในมะเร็งเต้านมที่มีความเสี่ยงสูงชนิด HER2-negative เพื่อให้การรักษามีความเฉพาะเจาะจงและมีประสิทธิภาพมากขึ้น

แบบจำลองประเมินความเสี่ยง

แนวทางปี 2024 ได้มีการอัปเดตให้รวมเครื่องมือประเมินความเสี่ยงที่ทันสมัยมากขึ้น โดยระบุชื่อแบบจำลองที่เฉพาะเจาะจง ได้แก่ Tyrer-Cuzick, BRCAPro และ CanRisk โดยกำหนดเกณฑ์ความน่าจะเป็นที่มากกว่า 5% ของการมีการกลายพันธุ์ BRCA1/2 แบบ pathogenic หรือ likely pathogenic (P/LP) เป็นข้อบ่งชี้ในการตรวจ

โครงสร้างเอกสาร

แนวทางในปี 2024 มีการปรับปรุงระบบการอ้างอิงไขว้กับเอกสารแนะนำเฉพาะทาง เช่น GENE-A หรือ CRIT-1 ทำให้ผู้ใช้สามารถเข้าถึงข้อมูลที่ครอบคลุมและเฉพาะเจาะจงมากขึ้น

การเปลี่ยนแปลงเกณฑ์ประวัติส่วนตัว

เกณฑ์อายุ

การเปลี่ยนแปลงที่สำคัญคือการขยายช่วงอายุจาก ≤45 ปี ในปี 2022 เป็น ≤50 ปี ในปี 2024 ทำให้ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่มีอายุไม่เกิน 50 ปีทุกรายควรได้รับการตรวจคัดกรองทางพันธุกรรม

ข้อบ่งชี้การรักษา

แนวทางปี 2024 ได้ระบุข้อบ่งชี้การรักษาที่เฉพาะเจาะจงมากขึ้น โดยเฉพาะการใช้ PARP inhibitors สำหรับมะเร็งระยะแพร่กระจาย และ olaparib สำหรับการรักษาเสริมในมะเร็งเต้านมที่มีความเสี่ยงสูงชนิด HER2-negative

ข้อพิจารณาทางพยาธิวิทยา

นอกจากมะเร็งเต้านมชนิด Triple-negative และมะเร็งเต้านมหลายตำแหน่งที่มีอยู่ในแนวทางเดิม ในปี 2024 ได้มีการเพิ่มมะเร็งเต้านมชนิด Lobular ที่มีประวัติส่วนตัวหรือครอบครัวเป็นมะเร็งกระเพาะอาหารชนิด diffuse เข้าไปในเกณฑ์ด้วย

การเปลี่ยนแปลงเกณฑ์ประวัติครอบครัว

เกณฑ์อายุของญาติ

เช่นเดียวกับเกณฑ์อายุส่วนตัว เกณฑ์อายุของญาติที่เป็นมะเร็งเต้านมได้ขยายจาก ≤45 ปี เป็น ≤50 ปี ในแนวทางปี 2024

ชนิดมะเร็งในญาติ

แนวทางปี 2024 ได้ระบุชนิดของมะเร็งในญาติที่ชัดเจนมากขึ้น โดยรวมมะเร็งเต้านมในผู้ชายอย่างชัดเจน และมีเกณฑ์มะเร็งต่อมลูกหมากที่เฉพาะเจาะจงมากขึ้น โดยต้องเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากที่มีการแพร่กระจาย หรืออยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูงหรือสูงมาก

รูปแบบการเกิดโรค

แนวทางปี 2024 ได้ปรับเกณฑ์รูปแบบการเกิดโรคให้เฉพาะเจาะจงมากขึ้น จากเดิมที่กำหนดว่าต้องมีญาติที่เป็นมะเร็งเต้านม ≥2 คน เป็นต้องมีการวินิจฉัยมะเร็งเต้านมและ/หรือมะเร็งต่อมลูกหมาก ≥3 คน ในฝั่งเดียวกันของครอบครัว รวมทั้งตัวผู้ป่วยเอง

แนวทางการตรวจและวิธีการ

กระบวนทัศน์การตรวจ

แนวทางปี 2022 มุ่งเน้นที่การตรวจ BRCA1/2 เป็นหลัก โดยใช้การตรวจแบบลำดับขั้น (เริ่มต้นด้วยการกลายพันธุ์ที่พบบ่อย) และมีการตรวจหลายยีนพร้อมกันแบบจำกัด แต่ในปี 2024 ได้เปลี่ยนเป็นเน้นการตรวจหลายยีนพร้อมกัน มีการวิเคราะห์ยีนความเสี่ยงสูงอย่างครอบคลุม และมีการบูรณาการกับการวางแผนการรักษาที่ดีขึ้น

การจำแนกการกลายพันธุ์

แนวทางปี 2024 ได้อัปเดตคำศัพท์ที่ใช้ในการจำแนกการกลายพันธุ์ โดยใช้คำว่า P/LP (pathogenic/likely pathogenic variants) เพื่อให้มีความชัดเจนและเป็นมาตรฐานมากขึ้น

การอ้างอิงและเอกสาร

แนวทางปี 2024 มีระบบเชิงอรรถและการอ้างอิงไขว้ที่ครอบคลุมและสมบูรณ์มากขึ้น ทำให้ผู้ใช้สามารถศึกษาข้อมูลเพิ่มเติมได้อย่างมีประสิทธิภาพ