Deprescribing คือกระบวนการลดยาหรือหยุดยาที่ไม่เหมาะสม โดยทำอย่างเป็นระบบ ภายใต้การดูแลของบุคลากรสุขภาพ มีเป้าหมายเพื่อลด polypharmacy ป้องกันอันตรายจากยา และเพิ่มคุณภาพชีวิตในผู้สูงอายุ โดยถือว่าการหยุดยานั้นเป็นส่วนหนึ่งของมาตรฐานการสั่งยาที่ดีด้วย
เมื่ออายุเพิ่มขึ้น ระบบการทำงานของร่างกายเปลี่ยน ยาหลายชนิดที่เคยใช้ได้ผล อาจไม่จำเป็น หรือก่อให้เกิดอันตรายมากกว่าเดิม ยิ่งไปกว่านั้น เป้าหมายการดูแลมักเปลี่ยนจากการ "ป้องกันในระยะยาว" เป็น "การรักษาเพื่อคุณภาพชีวิต" การออกแบบการใช้ยาจึงแตกต่างออกไปด้วย
ความสำคัญของเรื่องนี้
- ปัญหาที่พบบ่อยจาก polypharmacy ได้แก่ drug interactions ปัญหา cognitive decline หกล้ม กระดูกหัก อัตราการนอนโรงพยาบาลสูง
- เป้าหมายของ deprescribing จึงเป็นการช่วยลดภาระจากการใช้ยา อุบัติการณ์การหกล้ม cognitive impairment การนอนโรงพยาบาล และการเสียชีวิต
หลักคิดก่อนเริ่มยาทุกตัว
1. เรากำลังจะยานี้ใช้เพื่อป้องกันหรือรักษาอะไร?
2. มีข้อบ่งชี้ชัดเจนหรือไม่?
3. ผู้ป่วยจะต้องได้ยานี้ไปนานแค่ไหน เช่น 8-12 สัปดาห์ หรือตลอดชีวิต
4. ควรประเมินซ้ำเมื่อใด?
มีการศึกษาที่พบว่าผู้ป่วยหลายคนอยากลดจำนวนยาอยู่แล้ว แต่อาจไม่ได้พูดออกมา แพทย์จึงควรเป็นฝ่ายเริ่มบทสนทนา
ใครบ้างที่ควรพิจารณา deprescribing
1. ผู้ป่วยที่ใช้ยาหลายขนาน
2. ผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับ/ไตลดลง
3. ผู้สูงอายุ
4. ผู้ป่วยที่มีภาวะ frailty หรือ dementia
5. ผู้ที่มีโรคร่วมหลายโรค หรือได้รับยาจากหลายแหล่ง
6. ผู้ที่มี life expectancy จำกัด
แนวทางการทำ deprescribing มี 4 ขั้นตอน ดังนี้
1. Review โดยใช้เครื่องมือ เช่น STOPP/START criteria, Beers Criteria, Anticholinergic burden scale ระบุ PIMs (Potentially Inappropriate Medications)
2. Identify วิเคราะห์ว่ายาตัวใดควรหยุดก่อน โดยมีหลักการ คือ หยุดยาที่ harm มาก benefit น้อย เป็นลำดับแรก
3. Taper หรือหยุดยาโดยตรง เพื่อดู rebound symptoms หรือ withdrawal symptoms
4. Monitor อาการของโรคเดิมหรือมีอาการถอนยาหรือไม่ ประเมินซ้ำตามระยะเวลาและกลยุทธ์ที่เลือก
หรืออาจใช้โมเดลที่จำง่ายมากขึ้น …
Structured Approach to Deprescribing (3D Model)
1. Decide
- ประเมิน benefit vs risk ของการใช้ยาและหยุดยา
- ใช้ IESAC framework = Indication, Effectiveness, Safety, Adherence, Cost
จากประสบการณ์พบว่า ถ้าผู้ป่วยไม่อยากกินยา (Adherence) หรือมีค่าใช้จ่ายสูง (Cost) จะช่วยในการลดยาได้ง่าย
2. Develop Plan
- Non-drug alternatives เช่น rehabilitation, lifestyle modification หรือปรึกษาแพทย์เฉพาะทางเพื่อให้การรักษาเฉพาะ
- Dosing/tapering schedule วางแผนหยุดยาที่ไม่เหมาะสม หายาอื่นทดแทน (ถ้าจำเป็น) หรือปรับขนาดยาให้เหมาะสมมากขึ้น
- Monitor plan ติดตามอาการและผลข้างเคียงตามความเหมาะสม เช่น 1-2 สัปดาห์กรณีปรับยาหลายตัว
3. Deliver/Implement
- สื่อสารให้ชัดเจน โดยเฉพาะในประเด็นที่อาจทำให้เกิดการสับสน
- วาง timeline taper ระบุวันที่ พร้อมผู้ติดต่อในกรณีที่มีปัญหา
- ติดตามผลหลังหยุดยา
Pitfalls ที่ควรระวัง
- Return of original disease symptoms: เช่น หยุด PPI แล้วปวดท้อง หยุด Benzodiazepines แล้วนอนไม่หลับ วิตกกังวล
- Adverse drug withdrawal: อาการถอนยาที่พบบ่อย เช่น insomnia, anxiety, tremor, irritability, palpitations
- Unmasking drug interactions: เช่น INR เปลี่ยน เมื่อหยุด amiodarone จากเดิมที่ได้พร้อม warfarin
- Relationship damage: การหยุดยาไม่ใช่การหยุดรักษา
- Clinical complications: เช่น ต้องแจ้งความเสี่ยงเมื่อหยุด statin แล้วมีโอกาสเกิด MI
ตัวอย่างยาที่ควร taper ก่อนหยุด
1. Antidepressants
2. Antipsychotics
3. Benzodiazepines, Z-drugs
4. Beta-blockers
5. Calcium channel blockers
6. Anticonvulsants
7. Baclofen
8. Clonidine
9. Cholinesterase inhibitors
10. Memantine
11. Opioids
12. Corticosteroids
13. Parkinson’s medications
14. H2-receptor antagonists
15. Nitrates
----------
Take-home message
Deprescribing is part of good deprescribing.
Stop low, go low โดยสหวิชาชีพ
----------
การประชุมวิชาการเวชศาสตร์ครอบครัวรามาธิบดี ครั้งที่ 7
"Crisis to Catalyst: Be Bold, Be Brave, Be Amazing"
หัวข้อบรรยาย "Deprescribing for Longevity: A New Look at Medications in Agin"
วิทยากร
ดร.พญ.อัญญาพร สุทัศน์วรวุฒิ สึจิยะ
เภสัชกรหญิงกิตติยา เที่ยงจิตร์
เรียงเรียงโดย
ผศ.พญ.เรือนขวัญ กัณหสิงห์
