Dealing with Difficult Patients, or Perhaps Difficult Doctors?

“เรื่องราวในวันนี้เริ่มต้นเมื่อนานมาแล้ว” 

กับคนไข้ก็เช่นกัน

แม้หลายคนจะรู้สึกเหนื่อยใจเมื่อพบกับ "คนไข้ยาก" แต่ในความยากนั้น มักซ่อนบางสิ่งไว้เสมอ
หากเราสามารถดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้ดี ย่อมหมายถึงศักยภาพที่จะดูแลผู้ป่วยทุกคนได้ดีขึ้น

ใครคือ “คนไข้ยาก”
พฤติกรรมที่มักถูกมองว่าเป็น "ความยาก" เช่น ปรับยาเอง ไม่กินยาตามสั่ง ไม่ปฏิบัติตามแผนการรักษา วิตกกังวลมากเกินไป ขอส่งตรวจทุกอย่าง ยึดมั่นความเชื่อของตนเอง ต้องการย้ายไปรักษาที่อื่น

คนไข้ยากของแต่ละคนไม่เหมือนกัน ขึ้นอยู่กับประสบการณ์ ความกลัว และความคาดหวังของทั้งคนไข้และหมอ
หมอบางคน “แพ้ทาง” คนไข้อารมณ์เข้มข้น ขณะที่บางคนรับมือได้สบาย แต่ไม่ไหวกับคนไข้จอมบงการ 

ทำไมถึงยาก

เราไม่สามารถดูแลได้ดี ถ้าไม่เริ่มจาก “การเข้าใจ” 

คนไข้ยาก ซึ่งพบได้กว่าร้อยละ 15 ของเวชปฏิบัติ มักมาจาก unmet need ที่ไม่ได้รับการตอบสนอง 

หลัก 3 ข้อสำหรับการดูแลผู้ป่วยที่ถูกมองว่ายาก

1. ทุกคนล้วนต้องการสิ่งที่ดีที่สุดสำหรับตนเอง การปฏิเสธการรักษาอาจเกิดจากประสบการณ์เลวร้ายในอดีต ความกลัว หรือข้อมูลที่ได้รับจากแหล่งอื่นซึ่งมีมากมาย ทั้งป้าข้างบ้านไปจนถึงโลกอินเทอร์เน็ตอันไร้พรมแดน คนไข้บางคนต้อง “เสียงดังขึ้น” ด้วยรูปแบบต่าง ๆ กัน เพราะเรียนรู้จากอดีตว่าเสียงเบาไม่ถูกรับฟัง

2. ทุกการกระทำ/คำพูด มีเหตุที่ทำให้เขาต้องคิด/ทำ/พูดเช่นนั้นเสมอ เช่น การขอตรวจซ้ำ ๆ อาจสะท้อนความกลัวโรคร้ายทั้งจากความคิดตัวเอง และผู้ปรารถนาดีต่อโลกช่วยกันถามและให้ความเห็น คนไข้โกรธเพราะไปพบประสบการณ์อะไรมา การเบ่งอาจปกปิดความรู้สึกไร้อำนาจ

3. ต้องมองเห็นเขา “ในแบบที่เขาเป็น” การเปิดใจรับรู้ประสบการณ์และมุมมองของผู้ป่วย จะช่วยให้เราสามารถเข้าใจความต้องการที่แท้จริง

Top 5 Difficult Patients 

จากการศึกษาของต่างประเทศในช่วงกว่าครึ่งศตวรรษที่ผ่านมา สรุปรูปแบบของคนไข้ยากได้ 5 กลุ่ม ดังนี้

1. Reassurance seekers มีลักษณะต้องการความมั่นใจตลอดเวลา ติดหมอ จะอยู่กับหมอ ช่วงแรกหมออาจปลื้มใจแต่นานไปชักจะไม่ไหวได้เช่นกัน แนวทางดูแล คือ ตั้งขอบเขตให้ชัดเจน ช่วยจัดลำดับความสำคัญของคำถามมากมายที่มาจากความกังวล และส่งเสริมให้รู้จักการจัดการปัญหาด้วยตนเองมากขึ้น หากความคิดเกินเหตุผลปกติไปมากอาจพิจารณาปรึกษาจิตแพทย์ร่วมประเมิน 

2. Demanding มีลักษณะสั่งการ แสดงอำนาจ ใต้พฤติกรรมนี้ คือ ความกลัวมากถึงการเสียศูนย์ในการควบคุมสุขภาพตนเองจึงมาควบคุมหมอที่อยู่ตรงหน้าแทน แนวทางดูแล คือ รับฟัง ให้ทางเลือก เพื่อให้รู้สึกควบคุมสถานการณ์ได้

3. Manipulative help-rejecters มักมารายงานให้ฟังตลอดว่าการรักษาของหมอไม่ได้ผลอย่างไรบ้าง ใต้พฤติกรรมนี้ คือ ความกลัวว่าจะไม่มีอะไรช่วยได้ ในทางกลับกัน หากอาการทั้งหมดนี้หายไปก็กลัวว่าจะเสียหมอไป แนวทางดูแล คือ ฟังให้ได้ยินความรู้สึกที่ซ่อนอยู่ เสนอทางเลือกในการจัดการ และสื่อสารความต่อเนื่องและอยู่เคียงข้างแม้ไม่มีอาการ

4. Self-destructive ลักษณะ คือ ไม่ทำตาม ไม่เชื่อคำแนะนำ มีพฤติกรรมเสี่ยงแบบที่คุณหมออาจจะเรียกว่าโรคทำตัวเอง เช่น ตับแข็งแต่ยังดื่มสุรา แต่อย่างน้อยคนไข้ยังนั่งรอตรวจนานแสนนานและยังมาเจอเรา แนวทางดูแล คือ ฟังอย่างไม่ตัดสิน ลดความคาดหวังของเราลง เชิญครอบครัวมีส่วนร่วม และอาจต้องเยี่ยมบ้านเพื่อประเมินบริบทที่บ้าน

5. Internet-seeking ลักษณะ คือ ค้นคว้าเก่ง ศึกษาเองมาก หาข้อมูลตลอด แนวทางดูแล คือ ชื่นชมความพยายามในการดูแลตนเอง และแนะนำแหล่งข้อมูลที่เชื่อถือได้

Component of a difficult encounter 

เมื่อพบกับคนไข้ยาก ความยากไม่ได้อยู่ที่ "คนไข้" เพียงฝ่ายเดียว แต่เกิดจากปัจจัยร่วม 3 ด้าน คือ

1. คนไข้ มีบางโรคที่หมอจะกล่าวโทษคนไข้ได้ง่าย เช่น STDs, HIV โรคที่ถูกตีตราอื่น ๆ เศรษฐานะทางสังคม คนชายขอบ คนไข้ที่มีการใช้ความรุนแรงในครอบครัว 

2. หมอ หากหมอไม่พร้อมทั้งกายใจเรื่องราวจะยากขึ้น เช่น ความเหนื่อยล้า หรือความมั่นใจสูงเกิน ฟังไม่พออาจจะพลาดข้อมูลบางอย่างไป

3. สถานการณ์แวดล้อม เช่น ความเร่งรีบ ความวุ่นวาย ข้อจำกัดด้านภาษาและเวลา

หลักการจัดการ "สถานการณ์ยาก" (ไม่ใช่คนไข้ยากแล้วนะ) 

1. ตั้งสติ (situation self-awareness) สังเกตความรู้สึกของตนเอง เคสไหนที่ตรวจเสร็จแล้วยังมีเรื่องมาบ่นกับเพื่อนต่อแปลว่ามีบางอย่างที่เรายังสำรวจใจตัวเองไม่หมด ลองหาให้เจอเพราะจะเป็นส่วนสำคัญในการควบคุมอารมณ์ตนเอง

2. อย่าด่วนตัดสิน ฟังให้ครบ ฟังอย่างไม่ตีตรา “หยุด” เพื่อถามว่าที่มาที่ไปคืออะไร ปัจจัยใดแน่ที่ทำให้เรื่องราวยาก สิ่งสำคัญ คือ อย่าตีตราความยากไปที่ “บุคคล” ให้ประทับไปที่ “พฤติกรรม” แล้วใจที่ตัดสินจะเบาบางลง

   ตัวอย่างคนไข้ยากที่พบในเวชปฏิบัติแบบไทย ๆ

    - Manipulate complaint ตรวจทุกระบบ ไปมาทุกที่ไม่ดีขึ้น กังวลมากขอ CT แทนที่จะด่วนสอนคนไข้ว่า “การส่งตรวจ CT ไม่มีประโยชน์” เป็น “ไหนลองเล่าให้หมอฟังหน่อยสิครับ ทำไมถึงอยากตรวจ CT”

    - Manipulate ขอตรวจทุกอย่างเมื่อผลการตรวจทุกอย่างปกติแต่ยังขอนอนโรงพยาบาล ซึ่งถ้าสติมาทันจะพบว่าแปลกมาก “ไหนเล่าให้ฟังหน่อยสิคะ กังวลอะไร กลัวอะไร”

    - Aggressive/anger หยุดเพื่อค้นหาว่าคนไข้ผ่านอะไรมา “คุยกันสักนิดนะคะ เกิดอะไรขึ้นถึงโกรธขนาดนี้” ถ้าเราฟังแล้วเข้าใจความโกรธ
ของคนไข้ แปลว่าเราเข้าใจเขาแล้ว

    - Distrust อยากไปรักษาที่อื่น ต้องมีเหตุที่ทำให้คนไข้ต้องดั้นด้นไปลำบากที่อื่นอยู่ เหตุนั้นคืออะไร

    - พูดเก่ง มั่นหน้าไม่ไหว ไม่ฟังใคร ฟังแต่ตนเอง เข้าถึงยาก ไม่เปิดใจ คนไข้ไม่ฟังใครเลย ถามตัวเองก่อนว่า “แล้วเราฟังเขาไหม เราเปิดใจกับเขาพอหรือยัง”

    - ไม่บอกความจริง ไม่บอกความต้องการที่แท้จริง บอกแล้วโดนอะไรมาถึงทำให้คิดว่าการบอกความจริงกับหมอแล้วไม่เวิร์ค คนไข้เบาหวานเคยเล่าให้หมอฟังตามจริงว่ากินทุเรียนแล้วหมอดุรุนแรง แต่พอปกปิดประวัติแล้วรอด คนไข้ก็เรียนรู้วิธีนั้นมา

    - Fixed idea เชื่อว่าตนเป็นโรคบางอย่างเปลี่ยนความคิดไม่ได้ เชื่อมานาน เจอเราแค่สั้น ๆ ไม่สามารถเปลี่ยนได้ทันทีแน่นอน ต้องรอให้เกิดความเชื่อมั่น และมีความสัมพันธ์ที่ดี

    - ไม่ทำตามแพทย์ คุมโรคไม่ได้ ไม่ฟังความเห็น ไม่มีใครอยากดื้อเพื่อให้ตัวเองแย่ ลองค้นหาประสบการณ์ที่คนไข้เคยเจอ เข้าใจโลกทัศน์ที่คนไข้มี อยู่ฝั่งเดียวกับเขาก่อนจึงจะชวนคิดชวนแก้ร่วมกันได้

   -  เชื่อแพทย์ทางเลือก ไม่รักษาแพทย์แผนปัจจุบัน เช่น คนไข้ไตวายระยะสุดท้ายไปกินสมุนไพร เพื่อจะได้ไม่ต้องกินยาด้วยความเชื่อว่ากินยามากไตยิ่งแย่ ไม่ใช่ไม่อยากดูแลตัวเอง  

3. รู้จุดอ่อนไหวของตนเอง อะไรทำให้เรา “จี๊ด” ที่สุด

4. มองภาพรวมทั้งระบบ เหตุของความยากอาจอยู่ที่บริบทไม่ใช่คน

5. เปิดใจรับฟังอย่างลึกซึ้ง พยายามเข้าใจเหตุผลแท้จริงโดยไม่ตอบโต้ 

-------------
Take home message: Relationship – Listening – Understanding 

Relationship ถ้าไม่เหลืออะไรเลยก็ขอให้เหลือความสัมพันธ์ไว้ก่อน

Listening ถ้าเมื่อไหร่รู้สึกว่าคนไข้ยังฟังเราไม่มากพอ แปลว่า เรายังฟังคนไข้ไม่มากพอ

Understanding ฟังจนเหมือนเราเป็นเขาแล้วเราจะเข้าใจเขามากขึ้น

เรื่องราวของคนไข้ เริ่มต้นเมื่อนานมาแล้ว เช่นเดียวกับเรื่องราวของเรา

หากเข้าใจได้เช่นนี้...แทบไม่เหลือ “คนไข้ยาก” อีกต่อไป

-------------

การประชุมวิชาการเวชศาสตร์ครอบครัวรามาธิบดี ครั้งที่ 7

"Crisis to Catalyst: Be Bold, Be Brave, Be Amazing"

หัวข้อบรรยาย "Dealing with Difficult Patients, or Perhaps Difficult Doctors?"

วิทยากร

อาจารย์นายแพทย์อาทิตย์ ชัยธนสาร
อาจารย์ฉพทยหญิงพัชรณัฏฐ์ อินทรพิทักษ์

เรียงเรียงโดย 

ผศ.พญ.เรือนขวัญ กัณหสิงห์

#RecapFMRAMA2025