แบบฟอร์มขอจริยธรรมการวิจัย
กลับสู่หน้าแบบฟอร์ม     
  1. Home
  2. แบบฟอร์มขอจริยธรรมการวิจัย

แบบฟอร์มที่ต้องใช้เสนอโครงการที่มีความเสี่ยงมากกว่าความเสี่ยงต่ำ

แบบฟอร์มที่ต้องใช้เสนอโครงการ ที่มีความเสี่ยงมากกว่าความเสี่ยงต่ำ 

แบบฟอร์มที่ต้องใช้เสนอโครงการเป็นโครงการที่เก็บข้อมูลไปข้างหน้า มีการตรวจหรือหัตถการที่ทำให้เกิดความเจ็บปวดหรือไม่สุขสบาย หรือเป็นการกำหนดการรักษา

  1. จดหมายบันทึกข้อความขออนุมัติทำการศึกษาทดลองในมนุษย์ ถึงประธานจริยธรรมการวิจัยในคน (REC-MURA.03)    download  
    •  สังกัดโรงเรียนพยาบาลรามาธิบดี, สังกัดฝ่ายการพยาบาล ต้องผ่านต้นสังกัดรับทราบ
    •  บุคคลภายนอกคณะฯ ผ่านต้นสังกัด
  2. แบบเสนอโครงการวิจัยเพื่อการพิจารณาของคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในคน (Full board)  เลือกตามประเภทโครงการวิจัย เพียง 1 Template   ตรวจสอบประเภทโครงการวิจัยก่อนเลือกใช้ Template ได้ที่ คลิก 
    •  เฉพาะนักศึกษา, แพทย์ประจำบ้าน, แพทย์ประจำบ้านต่อยอด ต้องมีอาจารย์ที่ปรึกษาเซ็นรับรองท้ายโครงการวิจัย
    1. Clinical Trial Protocol Template (REC-MURA.04)    download
    2. Medical Device Clinical Investigation Plan Template (REC-MURA.05)  download
    3. Al Protocol Template (REC-MURA.06)   download
    4. Non-Experimental Study Protocol Template  (REC-MURA.07)  download
    5. R2R Study Protocol Template (REC-MURA.08)   download
  3. เอกสารข้อมูลและขอความยินยอม
    • เอกสารข้อมูลและขอความยินยอมสำหรับการวิจัยทางคลินิก (REC-MURA.09)  download
    • เอกสารข้อมูลและขอความยินยอมสำหรับการวิจัยทั่วไป  (REC-MURA.12)    download
    • --> กรณีเก็บข้อมูล/เลือด/ตัวอย่างทางชีวภาพไว้ใช้ในอนาคตขอให้เพิ่มเติม
    • เอกสารข้อมูลและขอความยินยอมแบบเปิดกว้าง เพื่อเก็บรักษาข้อมูลและตัวอย่างชีวภาพไว้สำหรับการวิจัยในอนาคต  (REC-MURA.10)     download
    • เอกสารข้อมูลและขอความยินยอมสำหรับการวิจัยด้านพันธุกรรม (REC-MURA.11)  download ⭐
    • กรณีขอความยินยอมสำหรับเด็ก  แนบเอกสารชี้แจงข้อมูล/คำแนะนำแก่ผู้เข้าร่วมการวิจัย สำหรับเด็ก( Assent Form)

      • อายุ ต่ำกว่า 7 ปี     
                   เอกสารข้อมูลและขอความยินยอม  (แยกตามประเภทของโครงการวิจัย) สำหรับผู้ปกครอง  (ในหัวข้อที่ 3)    

      • อายุ 7 - 12 ปี แต่ยังไม่ถึง 13 ปีบริบูรณ์  

                   เอกสารชี้แจงข้อมูล/คำแนะนำแก่ผู้เข้าร่วมวิจัย (สำหรับเด็ก)  อายุ 7 - 12 ปี แต่ยังไม่ถึง 13 ปีบริบูรณ์ (REC-MURA.14)  download

                   เอกสารข้อมูลและขอความยินยอม  (แยกตามประเภทของโครงการวิจัย) สำหรับผู้ปกครอง (ข้อ 3.)​      

      • อายุ 13 - 17 ปี แต่ยังไม่ถึง 18 ปีบริบูรณ์   

                   เอกสารชี้แจงข้อมูล/คำแนะนำแก่ผู้เข้าร่วมวิจัย (สำหรับเด็ก)  อายุ 13 - 17 ปี แต่ยังไม่ถึง 18 ปีบริบูรณ์ (REC-MURA.15)   download

                   เอกสารข้อมูลและขอความยินยอม  (แยกตามประเภทของโครงการวิจัย) สำหรับผู้ปกครอง (ข้อ 3.)​ 

  4. เอกสารรับรองการอบรมด้านจริยธรรมการวิจัยในคน ของผู้ร่วมโครงการวิจัย และที่ปรึกษาโครงการทุกท่าน เช่น CITI Program, GCP, หลักจริิยธรรมการวิจัยสำหรับนักวิจัย เป็นต้น และขอให้ลงนามกำกับพร้อมวันที่  ในเอกสาร certificate ทุกหน้า💡 โดยเหลือระยะเวลาในเอกสารรับรองการอบรมก่อนส่งโครงการวิจัยไม่น้อยกว่า 6 เดือน 
  5. กรณีหัวหน้าโครงการเป็นบุคคลภายนอกคณะฯ ต้องมีผู้ร่วมวิจัยในโรงพยาบาลรามาธิบดี และมีเอกสารการเป็นที่ปรึกษา/ผู้ร่วมโครงการ (REC-MURA.16)      download
  6. แบบฟอร์มประวัติ (Curriculum Vitae) ของหัวหน้าโครงการวิจัย, อาจารย์ที่ปรึกษา/ผู้ร่วมโครงการวิจัยทุกท่าน (REC-MURA.17)  download    ตามประกาศคณะฯ
  7. แบบฟอร์ม  ข้อตกลงการแบ่งปันข้อมูลการวิจัย (data sharing agreement (DSA))  (REC-MURA.18)     download
         DSA: การส่งหรือแบ่งปันข้อมูลการวิจัย การศึกษาหรือข้อมูลอื่นที่เกี่ยวข้องกับมหาวิทยาลัยมหิดล
  8. แบบฟอร์มสัญญาข้อตกลง (Material Transfer Agreement (MTA)) (REC-MURA.19)   download
  9. เอกสารอื่นๆที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี)
    • Case record form
    • แบบสอบถาม/สัมภาษณ์
      • กรณีแบบสอบถาม/สัมภาษณ์มีลิขสิทธิ์ ขอให้แนบใบอนุญาตให้ใช้แบบสอบถาม/สัมภาษณ์ จากเจ้าของลิขสิทธิ์นั้น
      • กรณีแบบสอบถามที่สร้างขึ้นเอง จะต้องผ่านการตรวจสอบคุณภาพก่อนนำไปใช้จริง เพื่อความแน่ใจว่าเป็นเครื่องมือที่มีคุณภาพ
      • เก็บข้อมูลแบบสอบถามผ่านระบบออนไลน์ ขอให้แนบลิงค์ และแคปหน้าจอแสดงแต่ละขั้นตอนของแบบสอบถาม
      • กรณีเป็นนักศึกษา หากแบบสอบถามอยู่ระหว่างรอหนังสือตอบรับ ขอให้แนบบันทึกข้อความขออนุญาตใช้เครื่องมือวิจัยที่ยังอยู่ในขั้นตอนตอบรับให้ใช้เครื่องมือ (REC-MURA.50) download
    • โปสเตอร์ประชาสัมพันธ์   <<--สิ่งที่ควรมี และไม่ควรมีในโปสเตอร์ (คลิก)
    • คู่มือ/แผ่นพับ
  10. หนังสือรับรองค่าใช้จ่ายในโครงการวิจัยว่าเป็นไปตามมาตรฐานของประเทศไทยในปัจจุบัน (REC-MURA.20)  download   ตามประกาศคณะฯ
  11. แบบฟอร์มการชำระค่าธรรมเนียมงานวิจัย (สำหรับบุคคลภายนอกคณะฯ และภาคเอกชน) (REC-MURA.21)  download
  12. กรณีภาคเอกชนสนับสนุน แบบฟอร์มสรุปโครงการที่เสนอคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในคน (REC-MURA.22)    download
  13. แบบฟอร์มเปิดเผยการมีผลประโยชน์ทับซ้อน (Conflict of interest form) ของผู้วิจัย ผู้ร่วมโครงการวิจัย และอาจารย์ที่ปรึกษา (REC-MURA.23)   download
  14. **ขอให้ตั้งชื่อไฟล์เอกสารที่ส่งเป็นภาษาอังกฤษ หากเอกสารที่ดาวน์โหลดมีชื่อไฟล์อยู่แล้ว ไม่ต้องเปลี่ยนชื่อ**