งานบริหารโรงพยาบาลรามาธิบดีให้บริการการขอประวัติการรักษาพยาบาลเพื่อใช้สำหรับการรักษาต่อ และใบรับรองแพทย์ที่ใช้สำหรับติดต่อบริษัทประกันภัย
เปิดให้บริการ ในวันเวลาราชการ ยกเว้นวันหยุดนักขัตฤกษ์ เวลา 08.30 - 16.30 น.
โทร 02-201-1050
การขอคัดถ่ายสำเนาประวัติการรักษาพยาบาลของผู้ป่วย
F-WI-277/01 แบบฟอร์มขอคัดถ่ายสำเนาประวัติการรักษาพยาบาลของผู้ป่วย (กรณีเจ้าของประวัติเป็นผู้ยื่นด้วยตนเอง)
F-WI-277/02 แบบฟอร์มขอคัดถ่ายสำเนาประวัติการรักษาพยาบาลของผู้ป่วย (กรณีผู้มีอำนาจกระทำการแทน)
F-WI-277/03 แบบฟอร์มหนังสือแสดงความยินยอมและมอบอำนาจให้เปิดเผยข้อมูลประวัติการรักษาพยาบาลของผู้ป่วย
คำขอให้แพทย์สรุปประวัติการรักษาพยาบาลเพื่อดำเนินการด้านประกันชีวิตของผู้ป่วย
F-WI-277/03 แบบฟอร์มหนังสือแสดงความยินยอมและมอบอำนาจให้เปิดเผยข้อมูลประวัติการรักษาพยาบาลของผู้ป่วย
F-WI-278/01 แบบฟอร์มคำขอให้แพทย์สรุปประวัติการรักษาพยาบาลเพื่อดำเนินการด้านประกันชีวิต (เจ้าของประวัติ)
F-WI-278/02 แบบฟอร์มคำขอให้แพทย์สรุปประวัติการรักษาพยาบาลเพื่อดำเนินการด้านประกันชีวิต (ยังไม่บรรลุนิติภาวะ)
F-WI-278/03 แบบฟอร์มคำขอให้แพทย์สรุปประวัติการรักษาพยาบาลเพื่อดำเนินการด้านประกันชีวิต (ผู้ป่วยเสียชีวิต)
F-WI-278/07 แบบฟอร์มคำขอให้แพทย์สรุปประวัติการรักษาพยาบาลเพื่อดำเนินการด้านประกันชีวิต (ผู้มีอำนาจกระทำการแทน)
** โปรดแนบเอกสารประกอบตามแบบฟอร์มในวันที่มาติดต่อ**