Myths and Mistakes in Palliative Sedation: Addressing Ethical and Clinical Complexities

        Palliative sedation (PS) ไม่ใช่เรื่องใหม่ แต่ยังคงถูกเข้าใจผิดอยู่บ่อยครั้ง เช่นคำพูดที่ว่า “drip ให้หลับแล้วจากไปเลย” การสื่อสารความเชื่อเช่นนี้อาจนำไปสู่การตัดสินใจที่คลาดเคลื่อนทั้งในด้านจริยธรรมและการดูแลผู้ป่วย บทความนี้พาเราทบทวนความเชื่อเดิม ๆ เปิดประเด็นที่ท้าทายทางจริยธรรม และชวนกันวางรากฐานเวชปฏิบัติที่ถูกต้อง ชัดเจน และกล้าพูดอย่างตรงไปตรงมา

Myth 1 Palliative sedation is euthanasia

       ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัวสนับสนุนให้ใช้คำว่า Medical Assistance in Dying (MAiD) หรือการยุติชีวิตโดยความช่วยเหลือทางการแพทย์ มากกว่า euthanasia เนื่องจากมีความหมายที่ตรงกับสิ่งที่ทำจริง อีกทั้งยังมีความเป็นกลางทางภาษามากกว่า คำว่า euthanasia นั้น “eu-” หมายถึง “ดี” มีนัยยะของการให้คุณค่าและการตัดสินการกระทำอยู่ 

       MAiD เป็นการที่แพทย์หรือพยาบาลให้สารที่ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตโดยตรง

       PS เป็นการลดระดับความรู้สึกตัวเพื่อบรรเทาความทุกข์ทรมาน ช่วยให้จัดการอาการได้ดีขึ้น ไม่ได้มีเป้าหมายเพื่อเร่งการเสียชีวิต เป็นส่วนหนึ่งของการดูแลประคับประคองซึ่งมีหลักการว่าไม่เร่งหรือยื้อการตาย

       จากนิยามนี้ จะเห็นได้ว่าทั้งสองอย่างมีความหมายต่างกันอย่างสิ้นเชิง จึงควรใช้คำให้ถูกต้อง ชัดเจน ไม่คลุมเครือ

 เปรียบเทียบ MAiD กับ PS ในประเด็นต่าง ๆ ได้ดังนี้ 

        ดังนั้น MAiD ในประเทศไทยยังทำไม่ได้ ยังไม่มีกฎหมายรองรับ แต่ PS เป็นส่วนหนึ่งของมาตรฐานของการรักษา สามารถทำได้เลยในเวชปฏิบัติทั่วไป และมีหลักฐานจาก systematic review สนับสนุนว่า PS ไม่ได้เร่งการเสียชีวิต

Myth 2 When in doubt, sedate

       ไม่ควร PS เพียงเพราะไม่แน่ใจว่าจะจัดการผู้ป่วยอย่างไร ให้กลับไปตรวจสอบตามนิยามก่อนเสมอว่าผู้ป่วยรายนั้นมี 

      1. intractable suffering จริงหรือไม่ 

      2. refractory symptoms จริงหรือไม่

       Systematic review ตั้งแต่ปี 2012-2021 ระบุว่าเหตุผลที่ทำ PS มากที่สุด ได้แก่ delirium, dyspnea, pain และ psychological distress ตามลำดับ อย่างไรก็ตามอาการทางจิตใจยังคงเป็นประเด็นที่ถกเถียง ต้องประเมินซ้ำ และใช้ทีมสหวิชาชีพร่วมพิจารณาอย่างถี่ถ้วน

       หัวใจสำคัญของเรื่องนี้คือการประเมินอาการและสาเหตุอย่างละเอียด โดยต้องระบุให้ได้ว่าสาเหตุคืออะไรและให้การรักษาตามนั้น หากยังหาไม่พบ ให้ตั้งคำถามกับตนเองว่าเป็นเพราะอะไร เช่น อาการนั้นมีหลายสาเหตุ การแก้สาเหตุทำแล้วไม่สอดคล้อง goal of care หรือผู้รักษาเองอาจยังขาดความรู้และประสบการณ์ในโรคดังกล่าว (บางครั้งเป็นโรคที่พบไม่บ่อย) แนะนำให้ขอคำปรึกษาจากผู้เชี่ยวชาญ

       หากไม่แน่ใจว่าอาการเข้าข่าย “refractory” จริงหรือไม่ ให้พิจารณาว่าผู้ป่วยได้รับการประเมินสาเหตุและได้รักษาตามมาตรฐานที่ควรได้รับครบหรือไม่ เช่น delirium ควรได้รับการแก้สาเหตุ, antipsychotic และ dyspnea ควรได้ strong opioid เมื่อทำทั้งหมดแล้วไม่ได้คำตอบอาจลองปรึกษาผู้เชี่ยวชาญอื่นอีกครั้งให้แน่ใจจริง ๆ ว่า “refractory” จริง เพราะการทำ PS ผู้ป่วยมีแนวโน้มจะมีระดับความรู้สึกตัวลดลงในระยะยาว จึงต้องทำให้เชื่อมั่นได้ว่าเราไม่ได้ทำให้ผู้ป่วยพลาดโอกาสอะไรไป 

Myth 3 No comfort? Drip morphine

       เลือกใช้ sedative drug โดยตรงเพื่อลดระดับการรู้สึกตัวและ monitor เสมอและไม่ควรใช้ opioid ในการ sedate เพื่อหวังผลข้างเคียงของยามาทำให้ผู้ป่วยหลับ

       First line: midazolam bolus 1-5 mg IV/SC bolus จนกว่าจะได้ระดับความรู้สึกตัวที่ต้องการ maintenance 0.5-1 mg/hour IV/CSCI then titrate as needed 

       ข้อควรระวัง คือ “ไม่มีสูตรสำเร็จในการปรับยา” ต้องดูที่การตอบสนองยาของผู้ป่วยแต่ละราย ไม่แนะนำให้จำขนาดสำเร็จรูปไปใช้กับผู้ป่วยทุกราย แต่แนะนำให้จำ recommended dose และตระหนักเสมอว่าเราอยู่ตรงจุดไหนของช่วงยานี้และปรับขึ้นลง

       ข้อผิดพลาดที่พบบ่อย คือ ไม่ได้ bolus ก่อน แต่ข้ามไป drip แล้วค่อย ๆ titration จะทำให้ลดระดับความรู้สึกตัวได้ช้ากว่าที่ต้องการ 

       Midazolam ไม่มีขนาดยาสูงสุด แต่ในทางปฏิบัติขนาดยาไม่เกิน 5 mg/hour ก็สามารถควบคุมอาการได้แล้ว กรณีจำเป็นต้องใช้ยาขนาดสูง ให้ย้อนกลับไปประเมินสาเหตุอีกครั้ง 

       Second line: Phenobarbital start 30-60 mg IV/SC, titrate to 60-120 mg IV/SC q 8-12 hours ข้อดีคือบริหารยาง่าย สะดวกกับคุณพยาบาลในวอร์ด โดยจะใช้เป็นยาเดียวหรือใช้คู่กับ Midazolam ก็ได้
Alternatives

      1. Propofol 10-20 mg IV bolus then 10-70 mg/hour IV แต่มีข้อเสียคือทำให้รู้สึกแสบ ระคายเคือง

       2. Dexmedetomidine (Precedex) 0.2-0.7 mcg/kg/hour continuous IV drip ตั้งแต่แรก หรือบางคนอาจเริ่มด้วย 30 mcg bolus นำมาก่อนก็ได้ พบบ่อยใน ICU แต่ยัง off label ใน guideline PS ยาช่วยลดระดับการรู้ตัวได้ดี และยังตอบสนองบางอย่างได้ นอกจากนี้ยังมีคุณสมบัติช่วยลดอาการปวด และ confusion ด้วย ข้อจำกัด คือ ราคาสูงมาก

Myth 4 Their family accept morphine, so let’s do it

       ในเวลาที่เราสื่อสารกันว่า “Accept morphine” ให้ระวังว่าจะเป็นการส่งสัญญาณว่าเรากำลังทำอะไรที่ไม่ใช่มาตรฐานหรือเปล่า ทั้งที่จริงแล้ว การให้มอร์ฟีนก็เป็นการรักษามาตรฐานไม่แตกต่างจากการใช้ยาปฏิชีวนะ อาจกล่าวได้ว่า เป็นคำที่ไม่จำเป็นต้องใช้จะสามารถลดความเข้าใจคลาดเคลื่อนกับทีมงาน ครอบครัว และสังคมได้มากกว่า

สำหรับ Best practice ในการทำ PS มี 4 องค์ประกอบ ได้แก่

      1. ทบทวน goal of care 

      2. พูดคุยกับครอบครัวถึงความคาดหวังของการทำหัตถการ 

      3. พูดคุยให้เข้าใจตรงกันก่อนว่า PS เป็นเพียงการลดระดับความรู้สึกตัว ไม่ใช่การให้ยาเพื่อเร่งการเสียชีวิต แพทย์ควรมีความละเอียดอ่อนในการสื่อสารกับครอบครัว เพื่อไม่ให้เกิดเป็นความรู้สึกค้างคาใจหลังผู้ป่วยเสียชีวิต ดังนั้น แม้ครอบครัวอาจจะไม่ได้ถามว่าสิ่งนี้ คือ MAiD หรือไม่ แต่แพทย์ควรอธิบายให้ครอบคลุมประเด็นนี้ไปเลย

      4. บันทึกเวชระเบียนให้ละเอียด หัวใจของ inform consent คือการ inform แพทย์ควรให้ข้อมูลละเอียดทุกแง่มุม ให้ครอบครัวได้ถามจนพอใจและสบายใจ 

Q&A

Q : PS กดหายใจไหม?

A : ถ้าใช้ขนาดน้อยและติดตามใกล้ชิดโอกาสเกิดน้อยมาก

Q : PS ทำที่บ้านได้ไหม?

A : ทำได้ หากมีการเตรียมการอย่างเหมาะสม และมีทีมดูแลหรือญาติที่ผ่านการฝึกฝนสามารถติดตามอาการได้อย่างใกล้ชิด 

Q : หลัง sedation ยังต้องให้ยาอื่นต่อไหม? 

A : ต้องให้ต่อโดยปรับขนาดยาให้เหมาะสม ยาแต่ละตัวมีหน้าที่ต่างกัน ต้องให้ต่อ ยา sedation ไม่ได้ “ทดแทน” ยา symptom control ได้ 

--------

Take home message
Bold: ยืนยันว่า PS ไม่ใช่ MAiD พูดให้ชัดและต่อเนื่อง

Brave: กล้าคุย กล้าตัดสินใจ ให้ถูกต้องตามหลักการ

Amazing: เลือกและใช้ยาให้ถูกต้อง (Midazolam, Phenobarbital) ตามหลักฐานและขนาดที่เหมาะสม

--------

การประชุมวิชาการเวชศาสตร์ครอบครัวรามาธิบดี ครั้งที่ 7

"Crisis to Catalyst: Be Bold, Be Brave, Be Amazing"

หัวข้อบรรยาย " Myths and Mistakes in Palliative Sedation: Addressing Ethical and Clinical Complexities"

วิทยากร

อาจารย์แพทยหญิงณัฏฐากร พงศ์เศรษฐ์กุล

เรียงเรียงโดย

ผศ.พญ.เรือนขวัญ กัณหสิงห์

#RecapFMRAMA2025